Schadenanzeige zur Haftpflichtversicherung Schrömbgens & Stephan GmbH Versicherungsmakler Betriebs-/Produkthaftpflicht Umwelthaftpflicht Name und Anschrift des Versicherungsnehmers Versicherer: Versicherungsschein-Nummer: Unsere Schaden-Nummer: Ansprechpartner: Telefon Telefax e-mail : 1. Schadentag / Uhrzeit 2. Schadenort (Postleitzahl, Ort und Straße mit Hausnummer / genaue Ortsbeschreibung, Abteilung, Bereich) 3. Name und Anschrift der verletzten / getöteten Person bzw. des Geschädigten 4. Ist der Geschädigte bei Ihnen beschäftigt? Nein Schadenanzeige für Haftpflichtversicherungen Seite 1 von 3 Ja 5. Beschreibung des Schadenhergangs und der Schadenursache (ggf. Auflistung der beschädigten Sachen) Geschätzte Schadenhöhe in Euro (ggf. Skizze und besonderen Bericht beifügen) 6. Ist eine Reparatur möglich? Nein 7. Ja Geschätzte Reparaturkosten in € .............................. Hatten Sie oder der Schadenverursacher die Sache gemietet, geliehen oder in Verwahrung genommen oder eine berufliche Tätigkeit an der Sache ausgeübt? Nein Ja 8. Halten Sie die Ansprüche dem Grunde und der Höhe nach für berechtigt? 9. Zeugen (Name, Anschrift und Telefon) 10. Wurden Ansprüche erhoben? Nein Ja, mündlich Ja, schriftlich (Schriftstück beifügen) 11. In welcher Polizeidienststelle wurde eine Anzeige erstattet? (Ort, Tagebuchnummer, Aktenzeichen) 12. Ist der Geschädigte vorsteuerabzugsberechtigt? Hinweis: Ja mit _________ % Nein Unwahre und bewusst unvollständige Angaben können zur Versagung des Versicherungsschutzes führen, auch wenn dem Versicherer durch diese Angaben kein Nachteil entsteht. Ort und Datum Schadenanzeige für Haftpflichtversicherungen Seite 2 von 3 Unterschrift und Firmenstempel Ihr Verhalten im Schadenfall: Handeln Sie so, als wären Sie nicht versichert Wichtige Informationen, wenn es doch mal passiert ist: Allgemeine Hinweise: Alles Notwendige unternehmen, damit ein größerer Schaden vermieden wird. Alle Schäden sind uns oder dem Versicherer unverzüglich anzuzeigen. Fotos vom Schadenbereich erstellen Die Schadenstelle nicht verändern und beschädigte bzw. ausgewechselte Gegenstände aufbewahren, bis die Freigabe zur Entsorgung durch den Versicherer erfolgt ist. Haftpflicht-Versicherung Nennen Sie dem Geschädigten Name und Anschrift Ihres Haftpflichtversicherers. Treffen Sie keine Aussagen zur Schuldfrage und leisten Sie bitte keine Zahlungen an den Geschädigten. Wir empfehlen Ihnen, die Prüfung des Schadenersatzanspruches dem Versicherer zu überlassen, um mögliche finanzielle Nachteile zu vermeiden. Lassen Sie keine Aufrechnungen aus Lieferungsforderungen zu. Gerichtliche Unterlagen (auch der Briefumschlag des Gerichtes) senden Sie bitte sofort uns oder dem Versicherer. Melden Sie bitte auch ungerechtfertigt erscheinende Ansprüche. Aufgabe Ihres Versicherers ist auch die Abwehr unberechtigter Ansprüche. Diese Hinweise haben rein informativen Charakter. Sämtliche Obliegenheiten und Rechtspflichten die sich aus Ihrem Vertrag oder den gesetzlichen Vorschriften ergeben, bleiben hiervon unberührt. Schadenanzeige für Haftpflichtversicherungen Seite 3 von 3