Kleine Haftpflicht-Schadenanzeige Deutscher Ring Sachversicherungs-AG, 20449 Hamburg Sachversicherungs-AG Sehr geehrter Kunde, bitte füllen Sie diese Schadenanzeige deutlich und sorgfältig aus. Sie vermeiden dadurch Rückfragen und wir können den Schadenfall schnell bearbeiten. Mit freundlichen Grüßen Bereich Sachversicherung RD/AGT Versicherungsnehmer Schaden-Nr. Name oder Firma des Versicherungsnehmers Beruf oder Betrieb Geschädigte Person Telefon Straße, Hausnummer PLZ, Ort Versicherungsschein-Nr. Die letzte fällige Prämie wurde gezahlt am Vor- und Zuname der geschädigten Person Geb.-Datum Beruf oder Gewerbe Telefon Straße, Hausnummer Schadenhergang PLZ, Ort Wann hat sich der Schaden ereignet? Wer verursachte den Schaden? Falls Ihr Kind beteiligt war, wie alt ist es? geb. am War es zum Schadenzeitpunkt unverheiratet? Bei volljährigen, unverheirateten Kindern: Befindet es sich noch in einer Schul- oder anschließenden Berufsausbildung (Lehre, Studium)? Welche Berufsausbildung? Wenn der Schaden durch eines Ihrer Tiere verursacht wurde, zu welchem Zweck halten Sie das Tier? Privat Seit wann besitzen Sie das Tier? Beruf Erwerb Bei dem Tier handelt es sich um eine(n): Wo hat sich der Schaden ereignet? Wie hat sich der Schaden ereignet? Schildern Sie die Entstehung des Schadens bitte ausführlich. Fügen Sie zur Erläuterung ggf. eine Skizze bei. bitte wenden DRS 1799 O1ST4111 04.04 Seite 1 von 2 Schuldfragen Wen trifft nach Ihrer Ansicht die Schuld an der Entstehung des Schadens? Weshalb? Welche Personen waren Augenzeuge? Name? Anschrift? Verhältnis zum Geschädigten Lohn- oder Dienstverhältnis? Verwandtschaftsverhältnis? Welches? Lebt er mit Ihnen in häuslicher Gemeinschaft? Falls ja; handelt es sich um zwei voneinander getrennte Haushalte? Sachbeschädigung Sind diese durch separate Eingänge zu erreichen? Welche Sachen wurden beschädigt? Worin besteht die Beschädigung? Wer ist Eigentümer der beschädigten Sachen? Bei Gebäudeschaden: Wer ist Gebäudeeigentümer? Bei welcher Gesellschaft und unter welcher Vers.-Nr. bestand für die beschädigte Sache eine Glas- bzw. Hausrat- bzw. Kfz-Versicherung? Gesellschaft Versicherungs-Nr. Wurde der Schaden dort angezeigt? Hatten Sie die Sachen vom Anspruchsteller gemietet? Ersatzansprüche geliehen? gepachtet? zur Verwahrung? zur Bearbeitung? Sind bereits Ersatzansprüche gestellt worden? Wann? Schriftlich oder mündlich? Von wem und in welcher Höhe? Anschaffungszeitpunkt/-preis Wann wurde(n) die beschädigte(n) Sache(n) angeschafft? Wie hoch war der damalige Anschaffungspreis? EUR Fügen Sie bitte – soweit möglich – Anschaffungs- und/oder Wiederbeschaffungsbelege bzw. entsprechende Wert- und Besitznachweise bei. Entschädigung Sind Sie damit einverstanden, dass eine etwaige Entschädigung an den Geschädigten gezahlt wird? ja nein Wenn nein, warum nicht? Auf welches Konto soll die etwaige Entschädigung überwiesen werden? Geldinstitut Bankleitzahl Kontonummer Kontoinhaber Die vorstehenden Angaben habe ich nach bestem Wissen vollständig und wahrheitsgemäß gemacht. Mir ist bekannt, daß bewusst unwahre oder unvollständige Angaben in der Schadenanzeige zum Verlust des Versicherungsschutzes selbst dann führen können, wenn dem Versicherer durch diese Angaben kein Nachteil entsteht. Ort und Datum: Vom Vertreter auszufüllen Unterschrift des Versicherungsnehmers: An welchem Tag wurde der Versicherungsschein eingelöst bzw. die letzte vor dem Schaden fällige Prämie bezahlt? DRS 1799 O1ST4112 04.04 Datum Stempel und Unterschrift des Vertreters Seite 2 von 2
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