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Post-Kongress
Ausgabe
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FOKO
Offizielle Kongresszeitung zum FOKO 2016
e
. Stadthall
D
C
C
·
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3.–5. Mär z
Interview
mit
Dr. Christian
Albring,
Kongress­präsident
FOKO 2016
Die Qualität der eigenen
­Arbeit ständig verbessern
?
Der FOKO 2016 war Ihr
erster Kongress als Kon­
gresspräsident. Welches Re­
sümee ziehen Sie persön­
lich als Kongresspräsident
und als Präsident des BVF?
Der Kongress hat mir viel Freude
bereitet. Für uns alle ist es jedes
Jahr wunderbar zu sehen, wie von
den ersten Planungen im Frühjahr
des Vorjahres über die vielen arbeitsreichen Zwischenstadien bis
zum letzten Kongresstag und darüber hinaus ein weiter Bogen
gespannt wird. Der Kongress
zeigt, welch hohen Stellenwert die
Fortbildung im Selbstverständnis
von Frauenärztinnen und Frauenärzten aus Klinik und Praxis hat.
Dazu kommen aber viele Inhalte,
die auch für die jüngeren Kolleginnen und Kollegen in Weiterbildung bedeutsam und spannend sind, und die sie direkt in
ihrer Arbeit umsetzen können.
?
Wie war die Zusammen­
arbeit mit dem Beirat und
den Programmverantwort­
lichen für den Kongress?
Der FOKO entsteht in mehreren
Etappen. Zunächst haben im
Frühjahr 2015 die Geschäftsfüh-
rerin der Frauenärztlichen BundesAkademie, die Projektleiterin
des FOKO, der Hauptgeschäftsführer des BVF und ich in kleinem Kreis diskutiert. Als nächstes
stieß das FOKO-Team aus dem
BVF-Vorstand dazu; gemeinsam
wurde geklärt, was man 2016 anders oder besser machen kann.
Erwartungsgemäß konnte das
nicht so viel sein, da der FOKO ja
auch in den vergangenen Jahren
vom bisherigen Kongresspräsidenten Dr. Werner Harlfinger von
Jahr zu Jahr verbessert und erweitert wurde, nicht zuletzt dank der
zahlreichen sinnvollen Vorschläge
und Ideen aus den Reihen der
Teilnehmer und Mandatsträger
des Berufsverbandes.
Die dritte Vorbereitungsstufe mit
der Organisation der Hauptthemen
war das Treffen des neuen Beirats,
der jetzt pro Säule des Faches mindestens zwei Mitglieder hat, sowie
dem amtierenden Präsidenten der
Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, Prof.
Diethelm Wallwiener und Prof.
Birgit Seelbach-Göbel und Prof.
Frank Louwen vom DGGG-Vorstand. Erwähnen möchte ich die
Beiratsmitglieder Dr. Gerda Enderer-Steinfort, Prof. Tanja Fehm,
Prof. Wolfgang Janni, Prof. Marion
Kiechle, Prof. Ludwig Kiesel, Prof.
Heinz Kölbl, Prof. Joseph Neulen,
Prof. Anke Rohde, Prof. Alexander
Scharf, Dr. Sarah Schott und Prof.
Christof Sohn. Allen möchte ich an
dieser Stelle sehr herzlich danken.
Es hat große Freude gemacht, den
FOKO Stück für Stück aufzubauen
und wachsen zu sehen.
?
Wie beurteilen Sie die
Kongressorganisation?
Frau Meinersmann, Geschäftsführerin der Frauenärztlichen BundesAkademie, und Frau Kerrinnes
sowie das ganze FOKO-Organisationsteam haben hoch engagiert
eine immense Aufgabe bewältigt
und den Kongress mit gewohnter
Professionalität auf die Beine gestellt. Dabei erweist es sich als
großer Vorteil, dass dasselbe Team
seit vielen Jahren und an demselben Ort agiert. Das schafft Vertrauen und Routine, beides sorgt
für eine gewisse Gelassenheit und
verringert die Gefahr, dass Unvorhergesehenes, Hektik und Fehler
auftreten.
An dieser Stelle möchte ich meinen Dank auch den Ausstellern
aus der Industrie, Verbänden, Institutionen und Organisationen
aussprechen, die dem Kongress
zusätzlich Lebendigkeit, Farbigkeit und Möglichkeiten zum Austausch bieten.
?
Was war neu an dem
Programm?
Wir haben u. a. einen ganztägigen
Kurs zur fachgebundenen genetischen Beratung nach Gendiagnostikgesetz neu ins Programm aufgenommen, sowie einen Kurs zur
Mammasonografie einschließlich
Stanze, die beide in kürzester Zeit
ausgebucht waren. Viele andere
Kurse werden immer wieder verlangt und sind auch meist schon
nach kurzer Zeit ausgebucht, so
dass wir sie sicherlich auch weiterhin beibehalten werden.
Düsseldor
Rezept für die Pille?
Ich hätte gern
eins gegen das
Pille-Vergessen.
– Ihre Patientin
?
Was waren für Sie per­
sönlich die Höhepunkte?
Ich habe in beinahe jeden Kurs
einmal hereingeschaut und war
begeistert von der Kompetenz
www.jenapharm.de
und dem Engagement der Referenten. Dazu kamen die hervorragenden Vorträge auf dem Kongress, sowohl in der EröffnungsEinfach unvergesslich
veranstaltung als auch in den
anderen Hauptsitzungen, zu endokrinologischen, geburtshilflitischen Kurse werden immer
wie- 10:20
jph_anz_jaydess_46_70_0_titelvignette_FOKO_20160129.indd
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chen und gynäkologischen The- der auch von erfahrenen Kollemenkomplexen. Sehr spannend ginnen und Kollegen gern bewar auch die Sitzung „FOKO- sucht, die die Qualität ihrer eigeTeilnehmer fragen, der BVF-Vor- nen Arbeit immer wieder hinterstand antwortet“, bei der es um fragen und weiter verbessern
die künftigen Änderungen in der wollen.
Krebsfrüherkennung und um die
Kann das durch OnlineGOÄ ging. Aber auch die Sitzung
Angebote ersetzt werden?
zu den rechtlichen Rahmenbedingungen unseres Berufes war ein Vorträge können teilweise auch
ausgesprochenes Highlight des online präsentiert werden. Aber
Kongresses.
der kollegiale Austausch, Fragen,
Diskussionen und vor allem die
Ein persönliches Anliegen war es praktische Übung bleiben auch
mir herauszuarbeiten, dass die im Zeitalter einer weitreichenden
jährliche, umfassende Krebsfrüh- Digitalisierung als Fortbildungserkennung zusammen mit der angebote in der realen Welt unZytologie der Grundstein für eine verzichtbar. Das sehen auch die
ganz außergewöhnliche Erfolgs- Kolleginnen und Kollegen so, die
geschichte ist. Es lag mir deshalb die mehr als 30 Kurse des FOKO
am Herzen, diesen Aspekt in vie- mit ihrer regen Beteiligung gefüllt
len Veranstaltungen von vielen haben.
unterschiedlichen Perspektiven
Wiederholt hat der FOKO
zu beleuchten.
einen FOKO-Kindergar­
Das Salz in der Suppe sind die ten angeboten. Steigert das
Innovationen des Faches und die die Zahl der Teilnehmer?
relevanten neuen Studienergeb- Es geht dem Team nicht darum,
nisse. Sie wurden in den vielen die Zahl der Teilnehmer zu steikleinen und großen Veranstaltun- gern, sondern durch die Kindergen so präsentiert, dass sie die betreuung auch Müttern und
Kolleginnen und Kollegen direkt Vätern den Kongressbesuch zu
in ihrer Arbeit in Praxis und Kli- ermöglichen, wenn sie als Faminik unterstützen.
lie reisen wollen oder müssen.
Die Kinderbetreuung auf dem
Welchen Stellenwert hat FOKO ist heute unverzichtbar
die Fortbildung durch
und wurde erneut stärker nachgefragt.
Kurse und Vorträge für die
Arbeit als niedergelassener
Haben Sie schon Ideen
Frauenarzt?
Ohne ständige Fortbildung könund Projekte für das
nen wir unser Fach nicht auf der nächste Jahr?
Höhe der Zeit ausüben und ver- Ja, wir alle haben schon viele Ideen.
lieren im Lauf der Zeit auch an Aber wir werden zunächst die
Glaubwürdigkeit gegenüber un- Evaluationsbögen auswerten und
seren Patientinnen, aber auch setzen uns demnächst im Team
gegenüber den Kostenträgern und Beirat für die Planung des
und der Politik. Gerade die prak- FOKO 2017 zusammen.
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1
f
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2
Inhalt
Die Qualität
der eigenen Arbeit ständig
verbessern ���������������������������������������������� 1
Ch. Albring
Zervixkarzinom: Wie sollte
die Zukunft zur Vorsorge in
Deutschland aussehen? ����������������� 2
K.-J. Neis
HPV –
nur ein Frauenproblem? �������������� 3
P. Schomann
FOKO-Pressekonferenz:
Was wird aus der Krebs­
früherkennung? ���������������������������������� 4
Innovationspreis für die
MOMMY APP ��������������������������������������� 6
Praktisches Management
der fetalen Retardierung�������������� 8
A. Scharf
Neue Perspektiven der
ästhetischen Endokrinologie��� 9
J. C. Huber
Entbindung im Spannungsfeld
zwischen Wunschkaiserschnitt
und „natürlicher” Geburt���������� 10
M. Bergner, G. Seliger
Prävention postpartaler
psychischer Störungen��������������� 12
V. Dorsch, A. Rohde
Handling
geburtshilflicher Notfälle ���������� 12
C. Bartz
Knochengesundheit
und Brustkrebs���������������������������������� 14
T. Fehm
Lifestyle-Änderung in der
Krebs­prävention und -therapie:
Hokuspokus oder Realität?����� 14
W. Janni
FOKO-Impressionen �������������������� 16
Die jugendliche Patientin
in der gynäkologischen
Praxis��������������������������������������������������������� 18
S. Eder, G. Gille
Gentests aus dem Blut:
Bereits klinische Routine und
ist ihr Einsatz vertretbar?���������� 20
S. Brucker, A. Hartkopf, K. O. Kagan
Fetale Fehlbildungen
sicher erkennen�������������������������������� 22
M. Meyer-Wittkopf
Strafbare (Bei-)Hilfe von
­deutschen Frauenärzten zur
­Eizellspende im Ausland����������� 24
D. Magnus
Das Antikorruptionsgesetz –
was bedeutet das
für die Ärzte?�������������������������������������� 24
I. Koller
Qualifikation zur fach­
gebundenen genetischen
Beratung nach dem GenDG���� 26
U. Freitag
In der Impfaufklärung mit
gleicher Stimme sprechen��������� 28
M. Wojcinski
Impressum�����������������������������������28
Komplementärmedizin und
Mammakarzinom – Was muss
der Frauenarzt wissen?
P. Holzhauer��������������������������������������������30
Das Syndrom der
polyzistischen Ovarien
Ch. Keck����������������������������������������������������30
16
FOKO 20
Krebsprävention
Zervixkarzinom: Wie sollte die Zukunft
zur Vorsorge in Deutschland aussehen?
Vorstellung des Nationalen Krebsplanes war es, die Vorsorge des Zervixkarzinoms neu zu ordnen. Hierzu gehört
unter anderem die Erstellung eines Einladungsschreibens, die Festlegung der Untersuchungsintervalle, die Implementierung einer Abklärungskaskade mit einer im Zentrum stehenden Differenzialkolposkopie, gegebenenfalls die
Festlegung einer oberen und unteren Altersgrenze sowie eine Aussage darüber, welchen Stellenwert die HPV-Dia­
gnostik in diesem Konzept künftig einnehmen kann.
Im März 2015 hat der G-BA
festgelegt, dass nach einer Übergangsphase zwischen 2017 und
2021 entschieden wird, wie die
Krebsvorsorge des Zervixkarzinoms zukünftig aussehen soll.
In dieser Übergangsphase könnten die Frauen zwischen der
bisherigen jährlichen zytologischen Vorsorge sowie einem
Alternativmodell, der fünfjährigen alleinigen HPV-Diagnostik
wählen. Zukünftig soll dann
nur noch die Strategie angewendet werden, die sich in dieser
Übergangsphase als überlegen
erwiesen hat.
Konzept zur
HPV-Diagnostik fehlt
Da die S3-Leitlinie „Prävention
des Zervixkarzinoms“ jedoch
noch nicht vorliegt und somit
die erhofften Hinweise zur Abklärungskaskade fehlen, hat
der G-BA dieses Vorhaben Ende des vergangenen Jahres vorläufig ausgesetzt. Bei Variante
eins – der Fortführung der
jährlichen Zyto-Diagnostik –
wird es im Wesentlichen bei
dem bisherigen Abklärungsschema bleiben, allerdings mit
deutlicher Stärkung der Differenzialkolposkopie. Für die
primäre HPV-Diagnostik fehlt
jedoch ein Konzept, da bislang
zu dieser Fragestellung weltweit keine ausreichenden Erfahrungen vorliegen.
Zur primären Zyto-Diagnostik
liegen in Deutschland Erfahrungen aus 45 Jahren vor. In diesem Zeitraum konnte die Rate
der invasiven Zervixkarzinome
um 75–80 % reduziert werden.
In der Gruppe der Frauen, die
regelmäßig an der Krebsvorsorge teilgenommen haben, wird
sogar ein Rückgang um über
90 % beobachtet. In keinem anderen Land wurde ein ähnlicher
Präventionserfolg erzielt. Hierbei ist es insbesondere im Vergleich zu Studienpopulationen
wichtig, nicht nur die Erfolge
der Zyto-Diagnostik bei der Gesamtheit der Frauen zu sehen,
sondern sich besonders auf die
Gruppe der regelmäßigen Teilnehmerinnen zu fokussieren, da
auch bei Studien naturgemäß
die Nicht-Teilnehmerinnen feh-
len. Hinzu kommt, dass unter
Studienbedingungen, in den
meist gut überschaubaren Kollektiven, ein striktes Monitoring
erfolgt, das den Bedingungen in
der Realität in keiner Weise entspricht.
45 Jahre Erfahrung zur
Zyto-Diagnostik
Insofern können die in
Deutschland erzielten Erfolge
in den letzten 45 Jahren nicht
hoch genug geschätzt werden.
In den letzten zehn Jahren verlief wie bei jedem Erfolgsmodell die Kurve schließlich
asymptotisch, jedoch zeigt sich
bei genauem Betrachten, dass
die Inzidenz jährlich trotzdem
noch um 2–3 % weiter rückläufig ist. Das Zervixkarzinom,
1971 zu Beginn des Screenings
noch das zweithäufigste Karzinom der Frau, fällt bald nicht
mehr unter die ersten 20 Krebsarten. Analoges gilt für die inzwischen niedrige Mortalität,
wo Deutschland international
ebenfalls einen Spitzenplatz
einnimmt.
Fehlende Evidenz für
einen Paradigmen­
wechsel
In den wenigen ernst zu nehmenden Studien, in denen Zyto- und HPV-Diagnostik miteinander vergleichen werden,
finden sich keine signifikanten
Unterschiede zwischen beiden
Methoden. Hieraus muss man
schlussfolgern, dass es auch keine Evidenz gibt, die einen Paradigmenwechsel rechtfertigen
würde. Im Gegenteil: Es besteht
für diesen Fall die Gefahr, dass
aufgrund unwägbarer Umstrukturierungen der bisherige Erfolg
gefährdet wird.
Durch die Erkenntnis, dass das
Zervixkarzinom das Endprodukt einer HPV-Infektion im
Bereich der Transformationszone des Muttermundes ist, konnte die Karzinogenese dieses Tumors erstmals verstanden werden. Hier setzt die HPV-Dia­
gnostik an: wenn nur HPV-positive Frauen gefährdet sind, so
braucht man sich auch nur um
diese Patientinnen zu kümmern. Leider besitzt die HPV-
Diagnostik jedoch nur eine geringe Spezifität, d. h. selbst von
den infizierten Frauen ist nur
ein geringer Teil gefährdet, da
das Virus bei über 90 %, die
über eine intakte Immunantwort verfügen, eliminiert werden kann. Eine hohe Spezifität
ist jedoch die Stärke der Zytodiagnostik, allerdings zu Lasten
einer geringeren Sensitivität, die
allerdings nur bei Einführung
eines langen Intervalls zum Tragen kommt. Es ist daher naheliegend, die beiden Methoden
in einem sogenannten CO-Test
zu kombinieren.
Auch in Deutschland wäre es
denkbar, die HPV-Diagnostik
zusätzlich zur Zyto-Diagnostik
einzusetzen, wenngleich es nur
schwer vorstellbar ist, dass das
bislang Erreichte noch deutlich
verbessert werden kann. Notwendig wäre in einem solchen
System ein Monitoring, um die
Effektivität der einzelnen Methoden kontinuierlich zu kon­
trollieren. Dies ist umso wichtiger, als zukünftig eine bislang
noch nicht ausreichend gewürdigte Variante ins Spiel kommt.
Die Auswirkung der HPV-Impfung auf die Inzidenz der höhergradigen CIN sowie des invasiven Zervixkarzinoms.
Vor diesem Hintergrund reicht
es nicht aus, einige wenige ausländische Studien, die unter
völlig anderen Bedingungen als
in Deutschland erhoben wurden, zur Grundlage für die
künftige Strategie in unserem
Land zu machen. Bei differenzierter Betrachtungsweise stellt
sich die Sachlage noch viel
komplexer dar: neben den vorliegenden wissenschaftlichen
Untersuchungen zu diesem
Thema müssen auch die völlig
unterschiedlichen Konditionen
in jedem Land dargestellt werden, wie die jeweilige Prävalenz
der HPV-Infektionen vorzugsweise in Korrelation zur Inzidenz und Mortalität des Zervixkarzinoms. Auch die teilweise
sehr unterschiedlichen Gesundheitssysteme, die frauenärztliche Versorgungsdichte,
sowie die Versorgungsqualität,
vor allem aber die Akzeptanz
der Krebsvorsorgeuntersuchung durch die Frauen müssen in die Gesamtbetrachtung
einfließen. Dies alles wurde in
den vergangenen Jahren von
den Beteiligten nur unzureichend gewürdigt. Insbesondere
die Erfolge der letzten 45 Jahre,
gerade in Deutschland, sowie
die hohe Akzeptanz der Vorsorgeuntersuchung gut informierter Frauen, die aus eigener Entscheidung jährlich zur Vorsorgeuntersuchung gehen, sind
nur unzureichend und teilweise auch falsch in die oft nicht
sachorientierte Diskussion eingeflossen.
Wodurch kann die Inzidenz des Zervixkarzinoms weiter reduziert
werden?
Wir werden in den nächsten
Jahren Gelegenheit haben, diese Diskussion auf der wissenschaftlichen, der versorgungsrelevanten und der politischen
Ebene zu führen, um die zen­
trale Frage zu errötern, durch
welche Maßnahmen die Inzidenz des invasiven Zervixkarzinoms weiter reduziert werden kann. Hierbei wird man
zuallererst ein Konzept für die
Nicht-Teilnehmerinnen entwickeln müssen. Dies kann eine
Motiva­tionskampange zur Teilnahme an der Krebsvorsorge
sein. Auf jeden Fall wird man
aber überlegen müssen, wie
durch die HPV-Impfung gerade
jene Schichten der Bevölkerung erreicht werden können,
die weniger gesundheitsbewusst leben als die Frauen, die
regelmäßig selbstbestimmt zur
KFU gehen.
Autor
Prof. Dr. med.
Klaus-Joachim
Neis
Frauenärzte am Staden
Bismarckstraße 39–41
66121 Saarbrücken
www.frauenaerzte-am-staden.de
gyn
3
16
FOKO 20
Zervixkarzinom
neue Therapieansätze wie die Vaccination gegen potenziell krebsauslösende HPV-Viren. Weltweit
ist der Gebärmutterhalskrebs der
vierthäufigste Krebs der Frau.
HPV –
nur ein Frauenproblem?
In den letzten 40 Jahren wurde unter erheblichem Aufwand
und enormen Kosten der Nachweis erbracht, dass Humane
Papillomaviren zu einer unkontrollierten Vermehrung infizierter epithelialer Zellen der Haut und auch der Schleimhäute führen können. Die V
­ iren werden im Wesentlichen
sexuell übertragen.
Die Häufigkeit ist sehr unterschiedlich und hängt im Wesentlichen vom individuellen Sexualverhalten und der Sexualhygiene
ab.
rald zur Hausen. Seither sind die
Erkenntnisse über Viren als Auslöser einer malignen Transformation von Zellen explosionsartig
gewachsen. Damit einher gehen
Die Inzidenz des Zervixkarzinoms
(pro 100.000 Frauen) schwankt
weltweit von 45 Frauen in Kolum­
bien bis 3,6 in Finnland. Deutschland wies 2010 eine Inzidenz von
9,3 auf, wobei im Jahr 1970 die
Inzidenz bei nahezu 40 lag, seitdem also erfreulich rückläufig war.
Vierthäufigster Krebs
Die Erforschung und Zuordnung den Heidelberger Professor Ha- der Frau
unterschiedlicher Typen von
Humanen Papillomaviren (HPV)
an epithelialen Proliferationsprozessen führte 2008 zur Verleihung
des Nobelpreises für Medizin an
Die Patientin weist eine kolposkopisch abnorme T-Zone nach
Essig auf, histologisch ein CA-insitu, HPV High-risk positiv.
Partnermituntersuchung: essigweise teils runde teils konfluierende Makulae am praeputium
innen, HPV High-risk-positiv.
In den Leitlinien der Deutschen
STI-Gesellschaft (Gesellschaft zur
Förderung der Sexuellen Gesundheit) wird die WHO zitiert, die
das Zervixkarzinom als Folge einer sexuell übertragbaren Infek­
tion mit genitalen High-risk-HPVTypen wertet. Die WHO fordert
eine Untersuchung des Sexual-
partners mindestens bei Vorliegen
von Kondylomen.
Aber wer sollte den Partner untersuchen? Sind unsere dermatologischen und urologischen, hausärztlichen, aber auch gynäkologischen
Kollegen adäquat ausgebildet, um
die häufig subklinischen Läsionen
sichtbar zu machen?
Mit Sätzen wie „HPV hat doch
jeder“ oder auch „HPV ist wie ein
Schnupfen – er kommt und geht
wieder“ wird selbst auf medizinischen Kongressen dieses Problem
immer noch kleingeredet, obwohl
in der Zwischenzeit nachgewiesen
werden konnte, dass eine Anzahl
weiterer Karzinome (Penis, Oropharynx, Peri-anal) partiell HPVassoziiert sind. Wir müssen uns
klar machen, dass der Penis den
größten HPV-Transmitter darstellt
und dass Männer die größten Verdränger sind, wenn es um ihre
Gesundheit geht.
HPV-Impfung auch
für Jungen?
Seit Jahren fordert Prof. Harald
zur Hausen, die Impfung gegen
HPV auch auf die Jungen auszudehnen.Er glaubt: „Sogar, wenn
wir nur Jungen impfen würden,
wäre das ein besserer Schutz als
die Impfung nur der Mädchen!“
Diese Forderung sollte dazu führen, dass sich Ärzte unabhängig
von ihrer Kernspezialisation auch
für Fragen nach Sexualverhalten
und -hygiene sowie sexuell übertragbaren Erkrankungen kompetent machen.
In einer Dysplasiesprechstunde
wurden 1.587 Männer mituntersucht, deren Partnerinnen wegen
auffallender Zytologie oder Kolposkopie zur Diagnostik und
Therapie vorgestellt wurden. Diese Ergebnisse werden im Kurs
vorgestellt und diskutiert.
Autor
Dr. med.
Peter Schomann
Munstermannskamp 6A
21335 Lüneburg
Advertorial
Hormonersatztherapie
Babyboomer in den Wechseljahren
Die Wechseljahre treffen die Generation der Babyboomer, und die Anzahl der Frauen
mit Wechseljahresbeschwerden in den Praxen steigt (1). Etwa 70–80 % aller Frauen erleben
in den Wechseljahren Symptome des natürlichen Estrogenmangels (2).
türlichen Menopause (≥55 Jahre) (8). Zum anderen weisen vor
allem ältere Daten auf eine Korrelation zwischen einer frühen
Menopause (35–40 Jahre) und einer erhöhten kardiovaskulären
Mortalität (s. Abb.) hin (9, 10). Für die Praxis empfiehlt die Expertin eine HRT zur Behandlung ausgedehnter klimakterischer Beschwerden unabhängig vom Beginn des Menopausenalters*.
„Wichtig ist, neben der ausführlichen Eigen- und Familienanamnese zum Ausschluss zentraler Risikofaktoren, auch das individuelle Nutzen-Risiko-Profil der Patientin“, so Toth.
Die gesellschaftliche Komponente der Wechseljahre
Dr. Holger Gothe, Dresden, Mediziner und Sozialwissenschaftler, eröffnete das Symposium mit einem interessanten neuen
Blickwinkel auf die Wechseljahre: Er stellte die gesellschaftlich–
ökonomische Bedeutung der Wechseljahre vor und machte die
Zusammenhänge zwischen der gynäkologischen Behandlung
und der Gesamtökonomie deutlich. So können z. B. unzureichend behandelte Wechseljahresbeschwerden und die daraus
resultierenden medizinischen Folgeerscheinungen Mehrkosten
für das Gesundheitssystem verursachen (6, 7).
Gothe ging im Folgenden darauf ein, dass eine Patientinnengerechte Beratung Gynäkologen immer wieder vor neue Herausforderungen stellt. Dabei betonte er, wie wichtig es ist, auf
den Bildungshintergrund der Patientinnen sowie den soziokulturellen Kontext mit den individuellen Überzeugungen und
Werten Rücksicht zu nehmen (1).
Frühe oder späte Menopause
Die kontroverse Diskussion um die Frage „Wann, wie, was –
frühe oder späte Menopause in der Praxis?“ beantwortete Prof.
Bettina Toth, Heidelberg, zum einem anhand von Daten wie
aus der EPESE-Studie. Diese zeigte eine erhöhte Mortalität, vor
allem durch kardiovaskuläre Erkrankungen, bei einer späten na-
Fazit
Die Referenten beim diesjährigen FOKO Lunch-Symposium**
der Mylan Healthcare GmbH waren sich einig, dass eine individuell auf das Nutzen-Risiko-Profil der Patientin zugeschnittene
HRT bei mittleren bis starken Wechseljahresbeschwerden die
nachweislich effektivste Behandlung sei und den betroffenen
Patienten nicht vorenthalten werden sollte (12). Zudem stimmten sie überein, dass die gesellschaftliche Komponente bei der
Behandlung der Frauen immer mehr an Bedeutung gewinnt
und daher mehr berücksichtig werden sollte. Denn es spricht
sowohl aus gesellschaftlicher als auch medizinischer Sicht einiges für eine HRT.
* Zulassung der HRT in der Postmenopause
**Quelle: Lunch-Symposium der Mylan Healthcare GmbH „Wechseljahre in der
Praxis – gesellschaftliche Konsequenzen und medizinische Vorgehensweise“
beim FOKO Fortbildungskongress am 05.03.2016 in Düsseldorf
Abb.: Das adjustierte relative Risiko (RR) für Mortalität
durch ischämische Herzerkrankungen in Abhängigkeit des
natürlichen Menopausenalters bei Frauen, die nie eine HRT
genommen haben. (9) (KI = Konfidenzintervall, n=2.659)
Auf den Stadien-gerechten Einsatz der HRT
kommt es an
Abschließend erläuterte Prof. Thomas Römer, Köln, dass neben
der Auswahl des therapeutischen Regimes auch der Stadiengerechte Einsatz einer HRT wichtig sei. Im Rahmen des Blutungsmanagements sollte zu Beginn einer Behandlung immer
der Ausschluss organischer Ursachen für die Blutungsstörungen stehen. In der Peri*- und Postmenopause empfiehlt Römer
bei Wunsch nach Blutungsfreiheit eine Umstellung auf die kontinuierlich kombinierte Therapie (z. B. mit Estradiol/neutralem
Gestagen). Dabei ist der Zeitpunkt der Umstellung individuell
Literatur
1.
2.
3.
4.
5.
6.
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Jacobsen BK et al., Am J Epidemiol 2003; 157(10): 923-929
Römer T, Gynecol Endocrinology 2006; 22(3): 140-144
DGGG et al., FRAUENARZT 2015; 56 (8): 657-660
Dieser Beitrag wurde erstellt mit freundlicher Unterstützung von Mylan Healthcare GmbH, 30173 Hannover.
Wechseljahresbeschwerden sind nicht nur häufig (2), sie können zudem auch langfristig die Patientinnen belasten. Die Daten der SWAN-Studie zeigen aktuell auf, dass manche Frauen
bis zu etwa 12 Jahren unter Hitzewallungen leiden können (3).
Dazu kommen die nicht auf den ersten Blick ersichtlichen, aber
möglichen Konsequenzen des Estrogenmangels, wie z. B. das
erhöhte Risiko eines Diabetes mellitus oder einer koronaren
Herzerkrankung (2, 4, 5).
zu wählen, da die Patientinnen unterschiedlich stark auf Estrogene reagieren. Sogenannte „slow growers“ reagieren weniger
stark auf Estrogene und können früher umgestellt werden (11).
Im Gegensatz dazu reagieren „fast growers“ aufgrund einer erhöhten Estrogenrezeptoranzahl am Endometrium sensibler auf
Estrogene und sollten daher, um Blutungsstörungen zu vermeiden, eher spät umgestellt werden, so das Fazit des Experten
(12).
gyn
4
FOKO-Pressekonferenz
Aktuelles Thema:
Was wird aus der Krebsfrüherkennung?
Die mediale Aufmerksamkeit für den FOKO wächst. So besuchten in diesem Jahr nicht
nur zahlreiche Fachjournalisten die Hauptsitzungen und Symposien, auch regionale Me­
dien waren gut vertreten, wie z. B. der WDR. In einer Radiosendung, die am Freitagmorgen in Nordrhein-Westfalen gesendet wurde, berichtete er über das auf der Pressekon­
ferenz diskutierte Thema Verhütung. Weitere Themen waren mögliche positive Effekte von
Östrogen bei Diabetes, Medizin in den Wechseljahren und die Kommunikation bei HIV.
Den Auftakt machte BVF-Präsident Christian Albring mit einem
Referat zur Krebsfrüherkennung.
Fachjournalisten würden heute
vielfach zu Pressekonferenzen
Dr. Christian Albring
BVF-Präsident und
Kongresspräsident
Das Wichtigste ist, dass
alle Frauen ­regelmäßig
zur Früherkennung
­kommen.
eingeladen, auf denen ihnen die
Ergebnisse aus den internationalen Studien zum Screening mit
dem HPV-Test vorgetragen werden. Dabei stehe zu befürchten,
so Albring, dass die positiven Aspekte des Zytologie-basierten
Screenings nicht ausreichend gewürdigt werden.
Niemand spricht in diesen Veranstaltungen davon, dass es in den
frankophonen, angloamerikanischen und skandinavischen Ländern kein enges, ambulantes,
fachärztliches Versorgungsnetz
gibt, dass die Abstriche mit einer
hohen Fehlerquote dort von Gemeindeschwestern oder im besten Fall von Allgemeinärzten
durchgeführt werden, dass teilweise sehr lange Wege eine jährliche Krebsfrüherkennung torpedieren.
Inzidenz des Cx-Ca bei
jährlichem KFU-Termin
extrem niedrig
Angesichts des bevorstehenden
Optionsmodells – voraussichtlich
ab 2017 sollen Frauen in Deutschland zwischen dem HPV-Test in
fünfjährigem Abstand und der
bisherigen jährlichen Krebsfrüh-
erkennung wählen können – hob
Albring die Erfolge und Vorteile
des in Deutschland bewährten
Weges hervor. „Bei den Frauen,
die jährlich ihren KFU-Termin
wahrnehmen, liegt die Inzidenz
des Zervixkarzinoms mit Abstand
unter allen internationalen Werten, tiefer als alle Inzidenzen in
den HPV-Studien. Unsere Statistik
wird nur durch die Frauen getrübt, die seltener als alle drei
Jahre zur Krebsfrüherkennung
kommen und bei denen dann
häufiger CIN III und noch weiter
fortgeschrittene Erkrankungen
diagnostiziert werden. Es geht also darum, diese Gruppen zu definieren und herauszufinden, wie
man diese Frauen gezielt ansprechen kann. Dies wird einer der
Schwerpunkte in der Arbeit des
Berufsverbandes der Frauenärzte
sein“, so der BVF-Präsident.
Verhütung –
100% oder 1000% sicher?
Der zweite Vortrag der Pressekonferenz widmete sich dem Thema
„Die richtige Verhütung finden“.
Dr. Katrin Schaudig
Hormonzentrum
Altonaer Strasse
Hamburg
Die meisten Mädchen,
die sagen, dass sie die
Pille möchten, ­meinen
damit, dass sie im Grun­
de nur eine zuverlässige
Verhütung h
­ aben wollen.
Von den unterschiedlichen Formen der hormonfreien Verhütung
über Gestagen-Monopräparate
bis zu den vielen unterschiedlichen Methoden der kombinierten
hormonellen Verhütung spannte
Katrin Schaudig, Frauenärztin in
Hamburg, den Bogen. Sie erläuterte den Medien, welche Methoden bei jungen Mädchen geeignet
sind und welche nicht, was es bei
den unterschiedlichen Kopfschmerz-Typen zu berücksichtigen gilt, was bei Zyklusproblemen wie zu starker oder sehr
schmerzhafter Menses. „Die meisten Mädchen kommen zu uns in
die Sprechstunde und sagen, dass
sie die Pille wollen“, erläuterte die
Frauenärztin. „Wir müssen begreifen, dass das einfach nur bedeutet, dass sie eine zuverlässige
Verhütung haben wollen. Ob das
dann eine Pille ist – und welche –, ob eine andere hormonelle Methode, ob vielleicht auch
eine hormonfreie Variante, das
muss man erst herausfinden.“
Wichtig ist auch die Frage, in welcher Situation das Mädchen oder
die Frau sich befinden, und ob die
Verhütung „100% oder 1000%
sicher“ sein sollte. Manchmal ist
eine Kombination der unterschiedlichen natürlichen Methoden – Kalender, Beobachtung von
Temperatur, LH-Spiegel, Zervixschleim – völlig ausreichend, weil
ohnehin eine feste Partnerschaft
besteht und vielleicht auch bereits
ein vager Kinderwunsch für die
Zukunft.
In anderen Fällen – zum Beispiel
bei jungen Mädchen und Frauen
in der Ausbildung oder bei wechselnden Partnern – kann die Verhütung gar nicht zuverlässig genug sein. „In dieser Situation erfrage ich auch, ob denn die Pille
wirklich täglich regelmäßig eingenommen werden kann. Wenn
es da zu viele Lücken gibt, dann
ist das keine gute Option“, so
Schaudig. Auch das Thromboserisiko spiele immer eine Rolle,
wobei man nicht aus dem Blick
verlieren darf, dass die älteren
Gestagene vielfach mit höheren
Östrogendosen kombiniert werden. Bei Frauen, die übergewichtig sind und rauchen, sollte laut
Bundesinstitut für Arzneimittel
und Medizinprodukte überhaupt
kein kombiniertes hormonelles
Antikonzeptivum verordnet werden; es kämen dann je nach individueller Situation nur reine Ges-
tagene in Frage, als Pille oder
Spirale, oder ein Kupfer-Device,
wenn die Frau keine Probleme
mit einer verstärkten, verlängerten oder schmerzhaften Menstruation hat.
Diabetes, Wechseljahre
und HRT
Spannend war auch das Thema
von Prof. Joseph Neulen von der
Universitäts-Frauenklinik Aachen
Prof. Dr. Joseph
Neulen
Uniklinik Aachen
Der positive Effekt von
Östrogenen wirft die
­Frage auf, ob der Dia­
betes mellitus künftig
­eine Indikation für eine
Östrogen-Verordnung
sein wird.
„Was kann die Medizin für die
Gesundheit in den Wechseljahren
leisten?“.
Anhand von zahlreichen Studien­
ergebnissen erläuterte Prof. Neulen, welche positiven Effekte
­Östrogene auf die gesamte Stoffwechsellage der Frau haben. Er
zeigte, dass Östrogene geeignet
sind, die Diabetes-Behandlung zu
unterstützen, den Grundumsatz
zu stützen und der Insulinresistenz entgegenzuwirken. „Wird
der Diabetes mellitus künftig eine
Indikation für eine ÖstrogenVerordnung sein?“ Oder wäre vielleicht sogar die Prävention des
Diabetes mellitus bei übergewichtigen Frauen in der Menopause
eine Indikation? Neulen beantwortete diese Frage nicht, nicht
mit Ja, aber auch nicht mit Nein.
Er schlug vor, offen zu sein für
neue Erkenntnisse, was aber
ebenso bedeuten kann, nicht statisch an der Einschränkung auf
die vasomotorische Indikation
festzuhalten.
Ärzten fehlt die Routine,
über HIV zu sprechen
Die besondere Situation von Frauen mit HIV-Infektionen stellte
Steffen Taubert vor, wissenschaftlicher Referent der Deutschen
Aids-Hilfe.
16
FOKO 20
Er berichtete, dass weiterhin jedes Jahr über 3.000 HIV-Infek­
tionen in Deutschland neu dia­
gnostiziert werden. Bei einem
Drittel dieser Infizierten, über
1.000 Personen, ist die Erkrankung schon in einem so fortgeschrittenen Stadium, dass mit der
Behandlung kaum noch eine Lebensverlängerung erreicht werden könne. Während Frauen mit
etwa 10% unter allen HIV-Infizierten deutlich unterrepräsentiert sind, stellen sie mehr als die
Hälfte derer, bei denen die Erstdiagnose erst im Vollbild der
AIDS-Erkrankung gestellt wird.
Das Durchschnittsalter der Frauen
bei der Erstdiagnose liegt bei 36
Jahren; die älteste Frau, bei der
im Jahr 2013 eine HIV-Infektion
erstmals festgestellt wurde, war
76 Jahre alt.
Die wichtigste Ursache dafür, dass
die Diagnose so spät gestellt wird,
liegt daran, dass Ärzte keine Routine darin haben, Frauen den Test
vorzuschlagen. Viele Ärzte sind
ratlos, wie man über den Test und
damit über eine mögliche Infektion sprechen soll, außerhalb der
routinemäßigen Untersuchung in
der Schwangerschaft. Deshalb hat
die Deutsche Aids-Hilfe soeben
neue Informationsmaterialien
speziell für das ärztliche Gespräch
erarbeitet unter dem Stichwort
„Let’s talk about sex“ (www.aidshilfe.de/de/aerztefortbildung).
Steffen Taubert
Projektkoordinator
Deutsche Aids-Hilfe
Viele Ärzte sind ratlos,
wie man über den
HIV-Test und damit über
eine mögliche Infektion
­sprechen soll.
Eine Gruppe, die hier besonders
in den Fokus rücken sollte, sind
Frauen aus der Subsahara. Wichtig sei, den Frauen schon vor
dem Test zu erläutern, dass bei
einer konsequenten Behandlung
heute eine nahezu unveränderte
Lebenserwartung erreicht werden kann. Dies helfe, die Vorbehalte gegen die Testung abzubauen.
Vaginalgesundheit
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*Homayouni A et al., Effects of probiotics on the recurrence of bacterial vaginosis: a review. J Low Genit Tract Dis. 2014 Jan;18(1):79-86
gyn
6
16
FOKO 20
Neue Medien in der Praxis
Innovationspreis für die MOMMY APP
Die Förderung der elektronischen Kommunikation ist ihr ein großes Anliegen. Seit ihrer
Wahl zur Vorsitzenden des BVF-Landesverbandes Schleswig-Holstein hat sich Doris
Scharrel für die Implementierung des BVF-internen Newsletter-Systems bvf-aktuell eingesetzt und informiert die Mitglieder aktuell zu berufspolitischen und medizinischen Themen. Besonders am Herzen lag ihr die Entwicklung der MOMMY APP, einem interaktiven
Schwangerschaftsbegleiter, zur Stärkung und Unterstützung der fachärztlichen Mutterschaftsvorsorge. Hierfür wurde sie auf dem FOKO mit dem Innovationspreis ausgezeichnet.
In der Version des Mutterpasses
von 2006 beschränkte sich der
Fragenkatalog noch weitgehend
auf Bereiche wie Reisen, Arbeitsplatz und Medikamenteneinnahme. Heute steht der betreuende
Gynäkologe vor dem Problem,
die Themen GestationsdiabetesScreening, Chlamydienscreening,
Zahngesundheit, HIV-Test, Sonoscreening, Gendiagnostikgesetz
usw. bei einer Mutter­schafts-Erst­
untersuchung „abzuarbeiten“ –
mit dem Wissen, dass die Komplexität der Beratung nicht dazu
führt, dass die Inhalte des Gesprächs wirklich von der Schwangeren erinnert werden bzw. dass
damit ärztliche Ratschläge dann
auch wirklich umgesetzt werden
können.
Aus dieser wiederkehrenden Situation in einem Praxisalltag mit
steigender frauenärztlicher Verantwortung bei abnehmender
Geburtenzahl und Zunahme der
Risikoschwangerschaften erwuchs die Idee, einen persönlichen Schwangerschaftsbegleiter
zu kreieren, der die fachärztliche
Mutterschaftsvorsorge stärkt und
unterstützt, die Beratungsinhalte
festigt, indem er sie außerhalb des
direkten Arzt-Patienten-Kontakts
erneut abrufbar macht – und den
die Schwangere vor allem gerne
benutzt. Die Idee war eine moderne Form des Tagebuchs: die
MOMMY APP.
Innovative Ideen brauchen kreative Köpfe. In 18 Monaten Arbeit
haben der Mediageno-Verlag, die
Agentur Markenwerk und Doris
Scharrel als niedergelassene Gynäkologin diese werbefreie App
in Kooperation mit dem BVF erstellt.
Informationen mit dem
Know-how von BVF und
FIN
MOMMY APP dient der Schwangeren mit einer Einlingsschwangerschaft ergänzend zu den fachärztlichen Mutterschaftsvorsorgeuntersuchungen als interaktiver
Schwangerschafts­begleiter mit
allgemein gehaltenen, frauenärztlich geprüften Inhalten. Mit der
MOMMY APP können die Nutzerinnen jederzeit fachlich fundierte allgemeine Informationen rund
um die Schwangerschaft abrufen
und außerdem allerhand Wichtiges speichern – Fragen, Notizen,
Termine, Fotos, aber auch mutter­
passrelevante Daten.
Ein Ereigniskalender mit den Rubriken „Dein Baby“, „Dein Körper“, „Was kannst Du tun?“, „Ernährung und Sport“, „Praktische
Tipps“ und „Info zum Frauenarztbesuch“ gibt der Schwangeren
passend zur jeweiligen Schwangerschaftswoche zeitgerecht Informationen und Tipps. Bei medizinisch relevanten Themen,
Gesetzestexten und Beiträgen
wird zu www.frauenaerzte-imnetz.de (FIN) verlinkt, deren Herausgeber der Berufsverband der
Frauenärzte ist. Eine Smartphoneoptimierte Version von FIN ermöglicht die userfreundliche Darstellung in MOMMY APP.
In einem umfangreichen Glossar
kann sich die Schwangere zu vielen Fragen informieren. Auch die
häufig gestellte Frage zum Haare
färben in der Schwangerschaft
wird beantwortet. MOMMY APP
bildet Standards nach Erfahrungswerten in der fachärztlich betreuten Schwangerschaft ab. Dabei
werden im Ereigniskalender auch
die Situationen „Frühgeburt“ und
„Terminüberschreitung“ sowie die
ersten sechs Wochen nach der
Entbindung bis zur MutterschaftsNachsorgeuntersuchung berücksichtigt. Jeder niedergelassene
Frauenarzt kennt die praxisalltägliche Situation mit dem von der
Schwangeren mitgebrachten Frage- und Spickzettel, der beim
Mutterschaftsvorsorgetermin erörtert wird. Mit MOMMY APP
gehört der Spickzettel der Vergangenheit an. Notizen, Termine,
Tagebucheinträge und Fotos können von der Schwangeren in die
App eingetragen werden.
Die Funktion „Dokumentation“
erfasst mutterpassrelevante Daten
wie Blutdruck, vaginale pH-Messung und mütterliche Gewichts-
Aus der Hand von BVF-Präsident Christian Albring erhielt Doris
Scharrel, Vorsitzende des BVF-Landesverbandes Schleswig-Holstein, für ihre Entwicklung der MOMMY APP den Innovationspreis
des Berufsverbandes.
entwicklung anhand des persönlichen BMI nach den Leitlinien
der Deutschen Diabetes-Gesellschaft zum Gestationsdiabetes
und kann noch beliebig bis zur
vollen Mutterpass-Funktion erweitert werden. Die vaginale pHMessung, Bestandteil vieler Selektivverträge zur Senkung der Frühgeburtenrate, kann optisch ansprechend per farbigem Slider in
eine Kurve eingetragen werden.
Durch die regelmäßige Selbstkontrolle wird eine verstärkte Verbindlichkeit geschaffen. Die Demonstration der Daten aus der
App bei der Mutterschaftsvorsorgeuntersuchung erleichtert die
Kommunikation.
Die App ist für das iPhone
und in der Android-Version
verfügbar
Seit Juni 2013 gibt es MOMMY
APP 1.0 im App Store für iPhone.
Seit Juni 2015 steht MOMMY APP
in der Android-Version zur Verfügung. Die Website www.mommyapp.com „Dein mobiler Begleiter
für das größte Abenteuer Deines
Lebens“ führt ansprechend und
übersichtlich gestaltet durch die
Besonderheiten der App, die sich
durch Werbefreiheit und frauenärztlich überprüfte Inhalte von
allen anderen Schwangeren-Apps
positiv unterscheidet.
Die MOMMY APP bietet Schwangeren neben umfangreicher Information, Beratungsinhalten und wertvollen
Tipps vor allem die Möglichkeit, bestimmte wichtige Vitalwerte selbst zu dokumentieren und dem Frauenarzt
zukommen zu lassen.
Seit Februar 2016 liegt MOMMY
APP 2.0 vor, eine im Layout und
in den Inhalten erweiterte und
aktualisierte Version. Der Ereigniskalender erscheint in der neuen Version mit intuitiven Icons
entsprechend der Schwangerschaftswoche und zum Nachblät-
tern. Eine besondere Aufgabe
stellt sich für die Entwickler in der
Übertragung der von der Schwangeren dokumentierten Daten aus
einer mobilen Anwendung ohne
Verletzung von Persönlichkeitsrechten und unter Einhaltung der
Richtlinien des deutschen Datenschutzrechts zum betreuenden
Frauenarzt oder zu anderen in die
Mutterschaftsvorsorge eingebundenden Ärzten.
Die Registrierung und Teilnahme
der Ärzte ist freiwillig, dem Empfang der Daten muss im Vorwege
durch den Arzt zugestimmt werden. Der verschlüsselte Datentransport dient nur dem Transfer
der patientenrelevanten und frauenärztlich gewünschten Dokumentation an den behandelnden
Frauenarzt. Diese Daten werden
zwischen dem Arzt und der
Schwangeren persönlich abgesprochen. MOMMY APP wäre in
der Zukunft auch in der Lage, bei
kontinuierlicher Weiterentwicklung als eine Art elektronischer
Mutterpass zu fungieren.
An der Akzeptanz der MOMMY
APP durch die Schwangere besteht kein Zweifel – Apps gehören
zum Alltag und werden gewünscht. Frauenärzte sollten
nicht versäumen, sich im Sinne
einer modernen fachärztlichen
Schwangerenbetreuung rechtzeitig diesem Medium zu öffnen.
Mittlerweile haben einzelne Krankenkassen MOMMY APP als
durch den BVF geprüftes Tool in
der Schwangerenbetreuung als
Bestandteil von Selektivverträgen
integriert.
Advertorial
Verhütungsberatung in praxi: Was interessiert die Patientin?
Ein strukturiertes Beratungsgespräch für eine patientinnenorientierte Aufklärung
– Zeitoptimierung vs. Forensik vs. Verständlichkeit – geht das überhaupt?
Vielfach wird zwar von den Patientinnen
die „Pille“ gewünscht, doch ist damit oft
einfach nur eine sichere Verhütung gemeint. Wie Frau Krämer aus ihrem Praxis­
alltag schildert, ist das wichtigste Kriterium
bei der Verhütung die kontrazeptive Sicherheit – so banal das auch klingen mag.
Eine aktuelle Befragung machte aber deutlich, dass 42 % der befragten Frauen in den
letzten drei Monaten mindestens einmal
ihre Pille vergessen haben. Hinzu kommt,
dass bereits vor dem Wegfall der Rezeptpflicht für die „Pille danach” 25 % der
Frauen auf diese Form der Notfallverhütung zurückgreifen mussten (2) – und das
obwohl bzw. weil die kontrazeptive Sicherheit doch das Wichtigste für die Frau ist (4)
(s. Abb. 1 und 2).
Frau Krämer weist als niedergelassene
Frauenärztin also ausdrücklich darauf hin,
dass Pillenanwenderinnen wesentlich
mehr Fehler bei der Einnahme machen
(2, 4), als die Kollegenschaft der Gynäkologen denkt (4). Dies sollte bei der Wahl
einer geeigneten Verhütungsmethode
berücksichtigt werden. Für Frau Krämer
ist es daher eine zentrale Aufgabe in ihrer
täglichen Verhütungsberatung, mit der
Pa­tientin eine Verhütungsmethode auszuwählen, die zuverlässig und auch unabhängig vom Anwendungsverhalten
der Frau ist. Sie ergänzt, dass ein Viertel
der Frauen – unabhängig von der ange-
„Pille danach“
Frage:
Haben Sie die „Pille danach“
aus Angst vor einer ungewoll­
ten Schwangerschaft schon
einmal oder mehrmals ange­
wendet?
17
5
78
ja, einmal
ja, mehrmals
nein
weiß nicht
Basis:
alle Befragten; Angaben
in %; Mehrfachnennungen
Total: n = 4.000
Kantar Health – Verhütungssituation Deutschland
2014 (73.05.139838) Bayer HealthCare
Abb. 1: Spätestens die Anwendung von Notfallkontrazeptiva sollte als suffizienter Indikator dafür genutzt werden, dass Frauen mit ihrer derzeitigen Verhütung Verhütungssicherheit-relevante Probleme haben und ihnen die
Anwendung von verhaltensunabhängigen
Verhütungsmitteln, wie dem Verhütungsschirmchen bzw. der Hormonspirale, als problemorientierte Alternative bzw. Lösung angeboten werden: Knapp ein Viertel der befragten
Frauen musste schon mindestens einmal von
der „Pille danach” Gebrauch machen. – Cave:
Diese D
­ aten stammen noch aus der Zeit VOR
der Rezeptfreiheit.
„Pille vergessen” – obwohl Verhütungs­
sicherheit das Wichtigste ist (2, 4)
2
Basis:
Befragte, die die Pille/Minipille nutzen;
Angaben in %; Einzelnennung
Frage: Wie oft haben Sie in den
letzten drei Monaten die
Einnahme der Pille
vergessen?
8
34
57
gar nicht
1 bis 2 mal
3 mal und öfter
weiß nicht
Kantar Health – Verhütungssituation in Deutschland 2014 (73.05.1398.38) Bayer HealthCare
Abb. 2: Wenn eine Frau ihre Pille nicht regelmäßig anwendet, sondern diese auch regelmäßig
vergisst, ist dies ein deutlicher Indikator dafür, dass die für die hohe Verhütungssicherheit in der
perfekten Anwendung so entscheidend wichtige Einnnahmetreue entscheidend eingeschränkt
ist: 42% der Frauen haben ihre Pille in den letzten drei Monaten mindestens einmal vergessen.
wendeten Verhütungsmethode – die
„Pille danach“ schon ein- bzw. mehrmals
verwenden mussten (2). Diese Studiendaten sind umso beachtlicher, wenn man
berücksichtigt, dass sie noch aus der Zeit
stammen, in der die „Pille danach“ noch
nicht in der Apotheke frei erhältlich war.
Die Anwendungshäufigkeit dürfte heute
sogar noch deutlich höher liegen, da der
Absatz nach dem „Freiwerden“ auf das
Doppelte anstieg und seitdem auf diesem
Niveau stabil bleibt (3).
Das Informationsbedürfnis der Frauen ist
also deutlich höher als vielleicht von vielen gynäkologischen Kollegen gedacht,
merkt Frau Krämer an. Von daher ist eine
individuelle und an der Einnahmetreue
bzw. der Compliance der Patientin orientierte Kontrazeptionsberatung enorm
wichtig. Das Contraceptive CHOICE Project veranschaulichte diesbezüglich sehr
eindrücklich, welchen Unterschied eine
problemorientierte Aufklärung der Pa­
tientinnen über ihre Verhütungsmethoden-Wahl macht (5, 6, 7). Von 7.637 befragten Frauen bevorzugten nach ärztlicher Beratung 47 % eine verhaltensunabhängige Verhütung mit LNG-IUS. Kurz­
wirksame bzw. verhaltensabhängige
Methoden, wie die Pille, wählten lediglich
12 % der befragten Frauen als ihre Verhütungsmethode. Dabei zeigte sich die
Verhütungssicherheit (Pearl-Index) bei
den verhaltensunabhängigen Kontrazeptiva wie dem LING-IUS mit 0,27 besser als
bei den verhaltensabhängigen Methoden
wie Pille, Ring und Pflaster mit einer Verhütungssicherheit von 4,55 auf 100 verhütende Frauen im ersten Jahr der Anwendung (5, 6, 7) (s. Abb. 3).
Die Herausforderung in der
Praxis: In kurzer Zeit individuell
beraten und auch forensisch
sicher aufklären
Um die Patientin bezüglich ihrer Entscheidung in puncto Verhütung zu beraten, sollten wesentliche Punkte berücksichtigt werden, so Frau Krämer. Im Vergleich zur Pilleneinnahme ist eine intrauterine Kontrazeption hinsichtlich ihrer
kontrazeptiven Wirkung sicherer, da nicht
von Anwendungsfehlern beeinflussbar.
Dies ist den meisten Patientinnen allerdings nicht klar, weil Frauen immer noch
denken, dass die Pille die bewährteste
und damit auch die sicherste Variante ist,
berichtet Frau Krämer. Man muss den
längerfristigen Kontrazeptionsbedarf ermitteln, den Unterschied zwischen systemischen und lokalen Verhütungsmethoden erläutern und mögliche Vor- und
Nachteile intrauteriner Verhütung für die
Patientin verständlich vermitteln, betont
die Gynäkologin.
Wie spreche ich die Patientin an?
Als Einstieg in das Gespräch mit der Pa­
tientin eignet sich aus der Erfahrung der
Gynäkologin besonders die Frage, wie oft
sie denn seit ihrem letzten Besuch bzw. in
den letzten drei Monaten ihre Pille vergessen
hat. Vielleicht hat die Patientin daraufhin
auch Gebrauch von Notfallkontrazeptiva
machen müssen.
Die Frage nach dem Vergessen der Verhütung bzw. der Verwendung von Notfallkontrazeption ist gerade auch bei den
Patientinnen, die beispielsweise nur das
neue Pillenrezept abholen wollen, zielführend, um wichtige, für die Verhütungs­
sicherheit relevante Compliance-Probleme anamnestisch aufzudecken. Eine
speziell geschulte IUS-Fachkraft kann
dabei diese Erst-Ansprache bzw. dieses
praxisorientierte Screening übernehmen.
Wenn Verhütungssicherheits-relevante
Compliance-Probleme deutlich geworden sind, kann die ärztliche Beratung sehr
individuell darauf ausgerichtet werden.
Man kann der Patientin dann sehr gut
nachvollziehbar verhaltensunabhängige
Alternativen anbieten, welche ebenso
sicher wirken wie die Pille, wenn diese
perfekt angewendet werden würde, die
die Patientin aber nicht mehr vergessen
kann. Beispielsweise sind LNG-IUS moderne und zuverlässige Methoden zur
Verhütung und weisen eine sehr hohe
verhaltensunabhängige, kontrazeptive
Sicherheit auf (Pearl-Index von Jaydess®
sowohl in der perfekten wie typischen
Anwendung: 0,33 (8); Pearl-Index der Pille in der perfekten Anwendung 0,3, aber
in der typischen bis zu 8 (9) ), erläutert
Frau Krämer.
Nach dieser kurzen, Patientinnen-orientierten Vorstellung ist es wichtig, die
möglichen Vor- und Nachteile von
verhaltens­unabhängigen Methoden, wie
dem LNG-IUS, für die Patientin verständlich aufzuzeigen. Die Gynäkologin Krämer
sieht dabei den größten Nutzen darin,
dass z. B. LNG-IUS durch den Ausschluss
von Anwendungsfehlern und Wechselwirkungen eine sehr hohe Verhütungssicherheit bieten, und auch nicht der ganze Körper für die Verhütung behandelt
werden muss. Dadurch bleibt z. B. auch
der natürliche hormonelle Zyklus der
Frau erhalten.
Und wie sieht so ein Verhütungsschirmchen eigentlich aus und wie
fühlt es sich an?
Oft wissen die Patientinnen nicht, wie ein
Verhütungsschirmchen aussieht und wie
es sich anfühlt. Damit die Patientin eine
bessere Vorstellung von dieser verhaltens­
unabhängigen Verhütungsform bekommt, kann man ihr entsprechendes
Demonstrationsmaterial in die Hand geben bzw. ein solches in ein GebärmutterModell legen. Mit anschaulichen, medizinisch-orientierten Skizzen lassen sich
dann sowohl die Einlage, die Position, als
auch die Wirkweise bzw. Nebenwirkungen bildhaft und damit viel verständlicher
für die Patientin erklären. So kann man
z. B. ein kleines „T“ in die Gebärmutter
zeichnen und aufzeigen, dass es dort Hormone freisetzt und verhütend wirkt. Frau
Krämer rät, den Begriff „Spirale“ bzw.
Hormonspirale gar nicht zu benutzen, da
dieser bei den meisten Frauen komplett
falsche Assoziationen hervorruft. Die
meisten Frauen sind ganz verblüfft, dass
Was möchte eigentlich die Patientin?
7.637 fertile Frauen
Strukturierte Aufklärung
über verschiedene Verhütungsmethoden
Entscheidung
47%
11%
9%
6%
13%
12%
3%
LNG-IUS
Implantat
Cu-IUP
Spritze
Ring
Pille
Pflaster
Verhaltensunabhängig
Verhütungssicherheit
0,27
Verhaltensabhängig
Verhütungssicherheit
4,55
Contraceptive Choice Project
Abb. 3: Was möchten Patientinnen eigentlich, wenn sie eine Wahl bzw. die CHOICE haben? Dann
entscheiden sich die meisten Frauen für eine verhaltensunabhängige Langzeitzeitverhütung und
mit knapp 50% die meisten für ein LNG-IUS (6, 7).
so ein kleines, weiches Ding so sicher wie
die Pille verhüten kann.
Eine für die Patientin verständ­
liche Aufklärung ist Pflicht –
nicht ich als Arzt bin das Maß
des Verständnisses…
Beim Beratungsgespräch ist es für das bessere Verständnis der Frau hilfreich, mögliche Nebenwirkungen eines Verhütungsschirmchens mit alltäglichen bzw. bekannten Situationen zu vergleichen oder sie in
absoluten Zahlen auszudrücken. Beispielsweise lässt sich aufzeigen, dass umgerechnet max. 3 von 1.000 Frauen trotz eines
Verhütungsschirmchens schwanger werden können (8) (zum Vergleich bei der
Pille in der typischen Anwendung: bis zu
80 (9)) oder dass es umgerechnet bei max.
2 von 1.000 Frauen zu einer Perforation
während der Einlage kommen kann (Perforationsrate von LNG-IUS 0,14 % (8, 10))
oder dass bei max. 1 von 1.000 Frauen eine
Schwangerschaft außerhalb der Gebärmutter eintreten kann (8). Auch sollte der
Patientin verständlich erklärt werden, dass
es bei max. 3 von 100 Frauen zu einem
Verrutschen bzw. Ausstoßung des LNG-IUS
kommen kann (8), was weit unter der Häufigkeit des Vergessens der Pille liegt. Die
Fruchtbarkeit kehrt nach dem Entfernen
des Verhütungsschirmchens auf das normale Niveau zurück und die Frau kann
sofort wieder schwanger werden (11, 12) .
So greift man mögliche Fragen bzw. Befürchtungen der Patientin auf, versachlicht
diese sehr anschaulich und nachvollziehbar und klärt gleichzeitig über die Verhütung mit einem Verhütungsschirmchen
auf bzw. erläutert relevante Alternativen.
Es hat sich in praxi auch als sehr sinnvoll
erwiesen, den Frauen das ziehende bzw.
drückende Gefühl während der Einlage
schon vor der Einlage zu erläutern bzw.
Möglichkeiten aufzuzeigen, was dagegen
getan werden kann, so Krämer weiter. Die
Einlage selbst dauert dabei nur wenige
Momente. Frau Krämer plädiert in diesem
Zusammenhang dafür, dass man nicht von
Schmerzen, sondern z. B. von menstrua­
tionsähnlichen Unannehmlichkeiten
spricht, die beim Einlegen des Verhütungsschirmchens auftreten können, oder von
einem ziehenden Gefühl im Unterbauch
wie bei der Monatsblutung. Dann kann
man die Patientin gleich fragen, wie sie
dieses Gefühl während ihrer Tage einschätzt und holt die Patientin dort ab, wo
sie steht, ohne die Wahrheit unausgesprochen zu lassen.
Fazit
Nicht jede Frau ist mit der Pille gut beraten,
denn sie wird öfter vergessen als vielleicht
gedacht bzw. von vielen Ärzten erwartet.
Verhaltensunabhängige Methoden, welche nicht vergessen werden können bzw.
keinen Anwendungsfehlern unterliegen,
sollten daher vor allem Frauen vorgestellt
werden, die offenkundig Verhütungs­
sicherheits-relevante Compliance-Probleme haben. Denn so banal, wie es sich auch
anhören mag, das Wichtigste, was sich
Frauen von ihrer Verhütung wünschen, ist
eine sichere Verhütung. Und als Zweites,
dass man sie nicht vergessen kann (4). Entscheidend dabei ist auch für das Beratungsgespräch, mit welchen Worten erklärt wird – sprich ganz entsprechend
des Übersetzungsmottos: Arzt-Patient,
Patient-Arzt, denn nicht alles, was für uns
Mediziner so normal und alltäglich ist, ist
für eine Patientin so selbstverständlich und
leicht nachzuvollziehen, wie wir das
manchmal meinen.
Literatur beim Verfasser
Dieser Beitrag wurde erstellt mit freundlicher Unterstützung der Jenapharm GmbH & Co. KG, 07745 Jena.
Wissenschaftliche Daten und neue medizinische Erkenntnisse sind die eine Seite, doch wie sieht die aktuelle Verhütungssituation in Deutschland aus? Aktuell nehmen in Deutschland sechs Millionen Frauen täglich ihre Pille
ein und nur 11 % verhüten mit verhaltensunabhängigen Langzeitkontrazep­tiva (1), obwohl 42 % aller Pillen­
anwenderinnen ihre Pille nicht nur regelmäßig nehmen, sondern auch regelmäßig vergessen bzw. sich auch
die „Pille danach“ nach dem Wegfall der Rezeptpflicht einer wachsenden Beliebtheit erfreut (2, 3). In dem Vortrag „Verhütungsberatung in praxi – was interessiert die Patientin?“, der in dem von Jenapharm unterstützten
Lunch-Symposium zu hören ist, möchte Frau Karin Krämer, niedergelassene Gynäkologin aus Bad Krotzingen,
anschaulich und praxisnah aufzeigen, wie wichtig eine richtige und für die Patientin verständliche Aufklärung
und Beratung über verhaltensunabhängige Langzeitkontrazeptiva ist. Frau Krämer zeigt entsprechend ihrer
Erfahrungen in ihrer täglichen Praxis, wie eine erfolgreiche, zeitoptimierte und forensisch sichere sowie für die
Patientin verständliche Verhütungsberatung funktionieren kann.
gyn
8
Pränatalmedizin
Praktisches Management
der fetalen Retardierung
Aufgabe der ärztlichen Schwangerenvorsorge ist es, einen
im Normalfall ungestörten Schwangerschaftsverlauf professionell zu begleiten. Auch sollen hierdurch möglichst
früh und präzise solche Schwangerschaften identifiziert
werden, die eine maternale und/oder fetale Abweichung
vom gesundheitlichen Normalzustand aufweisen.
Die Überwachung des fetalen Gesundheitszustandes erfolgt dabei
mit nicht-invasiven, indirekten
(u. a. Ultraschall, Doppler) Methoden, indikationsbezogen auch
mit invasiven Verfahren. Letztere
dienen meist der Beantwortung
genetischer Fragestellungen.
Dabei lassen sich Zustände fetaler
Pathologie im Wesentlichen in
drei Gruppen einteilen: Störungen der fetalen Struktur (fetale
Fehlbildungen, Prävalenz 2–3 %),
Störungen der zugrundeliegenden
Erbinformation (Aneuploidien,
Prävalenz etwa 0,4 %) und Störungen der fetalen Versorgung
(Plazentainsuffizienz) mit der Folge einer intrauterinen Wachs-
tumsrestriktion (IUGR). Die Inzidenz der IUGR beträgt 5–7 % aller
Schwangerschaften.
IUGR oder SGA?
IUGR ist definiert als Absinken
des fetalen Wachstums infolge einer pathologischen Ursache.
Demgegenüber sind SGA(Small
for Gestational Age)-Feten konstitutionell kleine, aber gesunde Feten, die ihr maximales Wachstums­
potenzial erreichen: Ihr Geburtsgewicht geht nicht mit dem für die
IUGR-Feten so charakteristischen,
in der Intervalluntersuchung stattfindenden Perzentilenverlust
(„crossing of percentiles“) unter
die 10er-Gewichts­perzentile einher. In der Gruppe der IUGR-Fe-
ten steigen die perinatale Morbidität und Mortalität der Feten um
den Faktor 5–10 im Vergleich zu
reifgeborenen, normalgewichtigen
Neonaten deutlich an.
IUGR – Geflecht fetaler
Pathologien
Wichtig für das Verständnis der
Bedeutung der IUGR ist dabei der
Umstand, dass die drei Gruppen
fetaler Pathologien (Fehlbildungen – Aneuploidien – IUGR) zueinander in einem bedingten Zusammenhang stehen. Das bedeutet, dass eine komplette Diagnostik in dieser Situation daher immer die gezielte sonografische
Fehlbildungsdiagnostik, den Aneuploidie- und Infektionsausschluss und die fetomaternale
Dopplersonografie (DS) zur Überprüfung der plazentaren Funktion
umfassen müsste.
In der weiteren Überwachung hat
sich die Untergliederung der IUGRFeten in eine Gruppe der frühen,
schweren Wachstumsrestriktion
und in eine Gruppe der späten,
milden IUGR bewährt. Feten mit
einer frühen IUGR unterliegen
einer meist schweren Hypoxie
und tragen ein hohes Risiko für
die Entwicklung einer sogenannten dekompensierten Plazentainsuffizienz mit der Folge eines
IUFT (intrauteriner Fruchttod)
oder der Entwicklung einer postpartalen Langzeitmorbidität (neurologisches Defizit).
In beiden Gruppen liegt grundsätzlich eine Plazentafunktionsstörung unterschiedlichen Ausmaßes
vor, die mit einer Unterfunktion
und Stresssituation des Feten (Hypoxämie, präferentielle Durchblutung von Gehirn, Myocard und
Nebennieren) einhergeht. Das
Ausmaß dieser Kreislaufadapta­
tion lässt sich mit der DS erkennen
und voneinander unterscheiden.
Die Anwendung der DS führt in
der Risikogruppe zu einer signifikanten, rund 30 %igen Reduktion
der perinatalen Mortalität bei geringerer Sectiorate und weniger
Geburts­einleitungen.
Bei den frühen, schweren ­IUGRFällen ist häufig eine progrediente
Verschlechterung der fetalen Versorgungslage zu beobachten. Dies
führt konsekutiv zu einer Erhöhung des fetalen peripheren Wi-
16
FOKO 20
derstands und einer spiegelbildlichen zentralen Mehrperfu­sion. Der
Nachweis eines peripheren enddiastolischen Blocks, gefolgt von
einem Reverse-flow zeigt eine
schwerste Hypoxie an. Kommt es
im Ductus venosus zu einer AWellen-Reduktion oder gar Negativierung, liegt eine myokardiale
Dekompensation mit Versagen der
Pumpfunktion als letzte Stufe vor
dem Eintritt des IUFTs vor. Eine
stationäre Überwachung ist spätestens mit Nachweis eines peripheren Blocks angezeigt. Die Entscheidung zur Entbindung ist in Abhängigkeit vom weiteren Verlauf zu
treffen. Die späten IUGR-Feten
weisen in aller Regel keine Verschlechterung der arteriell-peripheren dopplersonografischen
Befunde auf. Sie können ambulant
überwacht werden.
Autor
Prof. Dr. med.
Alexander Scharf
Praxis für Pränatalmedizin Darmstadt
Karlstr. 45
64283 Darmstadt
Advertorial
Zervixkarzinom
Additive Tests in der Zervixkarzinom-Vorsorge werden schon länger diskutiert. Mit GynTect® gibt es nun eine innovative Möglichkeit, ­unklare Befunde
sinnvoll zu ergänzen.
Eine Infektion mit bestimmten Typen der humanen Papillomviren (HPV) ist eine Grund­
voraussetzung für die Entstehung des Zervixkarzinoms. In den meisten Fällen verläuft eine
HPV-Infektion allerdings unauffällig und verschwindet innerhalb von einem Jahr wieder.
Nur bei etwa 10 % der Frauen bleibt die Infektion bestehen, und es kann sich über die dysplastischen Vorstufen ein Karzinom entwickeln. Da bei einer frühen Erkennung dieser
Entwicklung fast immer eine Heilung möglich
ist, setzen viele Länder auf Vorsorgeunter­
suchungen. In Deutschland steht noch immer
der zytologische Pap-Test im Mittelpunkt dieser Vorsorge. Nach dessen Einführung konnte
in den ersten Jahren ein Rückgang der Fälle in
Deutschland um fast 70 % verzeichnet werden. Trotz dieses Erfolges stagnieren die Zahlen seitdem und in vielen Fällen ist ein Nachweis der ursächlichen Papillomviren als Ergänzung zur Zytologie sinnvoll.
Die Aussage des HPV-Tests v
­ erbessern
Der HPV-Test bietet die Möglichkeit, Frauen mit
einer HPV-Infektion mit sehr hoher Sensitivität
zu identifizieren. In einem Screening-Szenario
ergibt sich daraus ein sehr guter negativer Vorhersagewert. D. h. ein negatives Testergebnis
bietet der Frau lange Sicherheit. Jedoch sind
nur wenige Frauen mit einem positiven Testergebnis wirklich therapiebedürftig. In 9 von 10
Fällen (1) wird die Frau die Infek­tion von allein
wieder ausheilen, ein Eingriff ist nicht notwen-
GynTect® – Vorsorge durch den
Nachweis von Krebsmarkern
Schematische Darstellung des Erbguts einer
zervikalen Zelle mit methylierten DNA-Abschnitten (rote Markierungen)
dig und die beunruhigende Botschaft, die ein
positives Testergebnis überbringt, wäre unbegründet. Eine weitere Abklärung HPV-positiver
Frauen gewinnt daher an Bedeutung.
Methylierungssignaturen
entlarven Krebszellen
Methylierungssignaturen der menschlichen
DNA sind für eine Abklärung sehr gut geeignet. DNA-Methylierung in spezifischen DNAAbschnitten führt in der Regel zur Stilllegung
nahegelegener Gene. Es handelt sich also um
ein Steuerungselement der Zelle. Im Lauf der
Krebsentstehung werden Zellen unter anderem durch den Einfluss der onkogenen HPVProteine transformiert und es kommt zur Methylierung von DNA-Abschnitten. Im Gegensatz zum HPV-Test werden hier keine Virusmarker, sondern Krebsmarker nachgewiesen,
die erst auftreten, wenn sich eine Zelle zu einer Krebszelle entwickelt.
GynTect® – innovative
Krebsvorsorge für die Frau
Innovative Krebsvorsorge
mit GynTect®
GynTect® ist ein neuartiger Test, der eine solche Methylierungssignatur nachweist und im
Oktober 2015 die CE-IVD Zulassung erhalten
hat. GynTect® erkennt in bisherigen Studien
ausnahmslos alle Krebsfälle und etwa 80 %
aller CIN3-Patientinnen. Weitere Studien sollen
zeigen, dass sich durch GynTect® nicht-erkannte CIN3 zurückentwickeln und nicht progredieren, ein bereits lang bekanntes Phänomen
besonders bei jungen Frauen (2, 3). Bei einem
positiven HPV-Befund ist ein anschließender
GynTect®-Test also sinnvoll, um genau die
Frauen zu identifizieren, die eine therapie­
bedürftige Krebsvorstufe haben. Fällt GynTect®
negativ aus, so kann Entwarnung gegeben
werden. GynTect® ist ein molekularbiologischer Test und lässt sich einfach durchführen.
Es wird ein zervikaler Abstrich genommen, der
dann im Labor untersucht wird.
l Nachweis von DNA-Methylierung
als Krebsmarker
l Risiko-Stratifizierung HPV-positiver Frauen
l Vermeidung von nicht notwendigen
invasiven Eingriffen
Die Vorteile von GynTect®
Mit einer Sensitivität für CIN3 von über 80 %
und einer Spezifität von knapp 90 % bietet
GynTect® einen Benefit für Frau und Arzt. Ein
positives GynTect®-Ergebnis zeigt eine eindeutige Indikation für eine kolposkopische Abklärung der Läsion. Die Notwendigkeit einer Therapie ist sehr wahrscheinlich. Ein negatives
GynTect®-Ergebnis hingegen gibt der Frau
­Sicherheit. Vorschnelles, invasives Eingreifen
kann vermieden, und die Frau muss nicht in eine Dysplasiesprechstunde überwiesen werden.
„GynTect® kann Patientinnen bei der Aufklärung unklarer Pap- und HPV-Befunde Sicherheit bieten. Der Test könnte so helfen, unnötige Behandlungen zu vermeiden und im Gesundheitssystem Kosten zu sparen.“, so Prof.
Matthias Beckmann, Direktor der Frauenklinik
des Universitätsklinikums in Erlangen. Auch
Prof. Magnus von Knebel Doeberitz, Leiter der
Angewandten Tumorbiologie am Universitätsklinikum Heidelberg, ist zuversichtlich: „GynTect® könnte eine sehr gute Ergänzung zu
Tests auf Infektionen mit humanen Papillom­
viren darstellen. Die Daten weisen darauf hin,
dass der Test unter den vielen HPV-infizierten
Frauen diejenigen erkennen könnte, bei denen
eine genaue Abklärung einer Krebsvorstufe erforderlich ist.“
Literatur
1. Cuzick et al. 2006: „Overview of the European and North
American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening“. Int. J. Cancer 119: 1095–1101
2. Trimble et al. 2015: „Safety, efficacy, and immunogenicity
of VGX-3100, a therapeutic synthetic DNA vaccine targeting human papillomavirus 16 and 18 E6 and E7 proteins
for cervical intraepithelial neoplasia 2/3: a randomised,
double-blind, placebo-controlled phase 2b trial.“ The
Lancet 386: 2078–2088
3.Ostor, A. G. 1993: „Natural history of cervical in­traepithelial
neoplasia: a critical review.“ Int J Gynecol
Pathol 12: 186–192
Dieser Beitrag wurde erstellt mit freundlicher Unterstützung der Greiner Bio-One GmbH, 72636 Frickenhausen.
DNA-Methylierung der Krebszelle:
mit GynTect® der Frau eine sichere Vorsorge bieten
gyn
9
16
FOKO 20
Endokrinologie
Neue Perspektiven der
ästhetischen Endokrinologie
Das Äußere des Körpers ist nicht nur von der Hautqualität, sondern auch vom Zustand
­innerer Organe, dem Immunsystem und biochemischen Signalwegen abhängig.
Dass sich das biologische Alter
eines Menschen auch im Gesicht
manifestiert, wird in der anthropologischen Literatur immer wieder beschrieben; aber auch der
Zustand innerer Organe kann sich
offensichtlich im Äußeren widerspiegeln.
der auch an der Brustentwicklung
und in der Osteoporose involviert
ist, andockt und wirkt: der nukleäre Faktor kappa B. Im Haarfollikel fördert dieser Entzündungsparameter jedoch etwas anderes
– nämlich das Haarwachstum
und ist dabei vom Progesteron
abhängig. Dies erklärt auch, warum in der vom Progesteron dominierten Schwangerschaft die
Haupthaare besonders schön
sind, nach der Entbindung aber
ausgehen.
Aber nicht nur das diffuse Effluvium, sondern auch die Alopezia
areata ist mit dem Immunsystem
verbunden. In diesem Fall ist es
aber die Januskinase (JAK) – ein
ebenfalls in zahlreichen anderen
Organen vorhandener Signalweg
– der am Haupthaar zu Alopezia
areata führt; ein JAK-Kinase-Inhibitor bietet sich hier als Therapeutikum an.
Die endokrine Ästhetik kann auf
viele neue molekularbiologische
Vorgänge zurückgreifen und sie
translatorisch für die betroffenen
Patientinnen nützen. Damit wird
die konventionelle Hormonkosmetik mit topisch aufgetragenem
Östradiol, Progesteron, Androgenen und Antiandrogenen intellektuell überhöht.
Autor
Univ.-Prof. Dr. med.
Johannes C. Huber
Prinz-Eugen-Str. 16
1040 Wien
Österreich
Nierentätigkeit
beeinflusst Gesichtsoptik
So ist von der Niere bekannt,
dass ihre Aktivität, aber auch ihr
Altern Einflüsse auf die Elastizität und den Turgor der Haut haben. Die Niere ist nämlich von
kleinen Aquaphorin-Kanälchen
durchzogen – eine Entdeckung,
die vor einigen Jahren mit dem
Medizinnobelpreis ausgezeichnet
wurde – die von Wasser und Glycerol gefüllt und damit für den
optisch auch verfolgbaren „Füllungszustand“ der Haut verantwortlich sind. Die Konzentra­
tionsfähigkeit der Niere nimmt
im Alterungsprozess ab, damit
verändern sich auch die Aquaphorine und das Hautbild.
„Ich gebe meinem Körper was ihm fehlt.
Und es geht mir gut.“
natürlich
transdermal
individuell
Aldosteron, Parathormon und das
Nierenhormon Klotho steuern die
Nierentägigkeit, aber nicht nur
die Nierenfunktion selbst, sondern auch die „Gesichtsoptik“.
Eine Reduktion des Klotho-Proteins ist mit einem vorzeitigen
Altern verbunden, deshalb ist die
Bezeichnung Klotho auch aus der
griechischen Mythologie entnommen: Klotho ist einer der drei
Moiren, die die Lebenszeit begrenzen. Der Zusammenhang
zwischen dem Steroidhormon
Vitamin D und dem Klotho-Protein wird auch für die ästhetische
Endokrinologie interessant.
Auch Haarausfall ist
von inneren Faktoren
abhängig
Wie unser Äußeres von inneren
Faktoren abhängt, sieht man
auch beim Haarausfall, der für
betroffene Frauen oft ein großes
Problem darstellt. Viele Ursachen
sind für das Effluvium bekannt,
von Seiten der Endokrinologie
sind es Östrogenmangelzustände, eine Unterfunktion der
Schilddrüse, zuviel männliche
Hormone oder auch ein Mangel
an Vita­min D.
Kürzlich konnte gezeigt werden,
dass am Haarfollikel ein für das
Immunsystem wichtiger Faktor,
Die moderne
Hormontherapie
DR. KADE/BESINS Pharma GmbH, Berlin
Gynokadin® Gel / Dosiergel. Wirkstoff: Estradiol. Verschreibungspflichtig. Zus.: 1 g Gel enthält 0,62 mg Estradiol-Hemihydrat (entspr. 0,6 mg Estradiol). Sonst. Bestandt.: Carbomer 980 NF, Ethanol 96 %, Trolamin, gereinigtes Wasser. Anw.: Beschwerden bei nachlassender
Estradiolproduktion der Eierstöcke in und nach den Wechseljahren bzw. nach Ovarektomie (klimakterisches Syndrom), estrogenmangelbedingte Rückbildungserscheinungen an den Harn- und Geschlechtsorganen. (Hinweis: Die Anwendung dieses Arzneimittels ohne regelmäßigen Zusatz von Gestagenen darf nur bei hysterektomierten Frauen erfolgen.) Gegenanz.: Bestehender od. früherer Brustkrebs bzw. entspr. Verdacht; estrogenabhängiger maligner Tumor bzw. entspr. Verdacht (v. a. Endometriumkarzinom); frühere od. bestehende venöse
thromboembolische Erkrankungen (v. a. tiefe Venenthrombose, Lungenembolie); bekannte thrombophile Erkrankungen (z. B. Protein-C-, Protein-S- oder Antithrombin-Mangel (s. Fachinfo Abschn. 4.4); bestehende od. erst kurze Zeit zurückliegende arterielle thromboembolische Erkrankungen (z. B. Angina pectoris, Myokardinfarkt); nicht abgeklärte vaginale Blutungen; unbehandelte Endometriumhyperplasie; akute Lebererkrankung/zurückliegende Lebererkrankungen, solange sich
relevante Leberenzymwerte nicht normalisiert haben; Porphyrie; bekannte Überempfindlichkeit gg.über Wirkstoff od. sonst. Bestandteilen. Nebenw.: Lokale Hautreizungen (Juckreiz, Hautrötung, Hautausschlag),
Chloasma; Brustspannen; Fluor vaginalis; Gewichtsanstieg; extrazelluläre Wassereinlagerung; Ödembildung; Brustkrebs; migräneartige Kopfschmerzen; Magen-Darm-Beschwerden (z. B. Übelkeit, Blähungen);
Mastopathie, Endometriumkarzinom; Ovarialkarzinom; koronare Herzkrankheit; Schlaganfall; venöse Thromboembolien; Gallenblasenerkrankungen; Erythema multiforme, Erythema nodosum, vaskuläre Purpura;
Verschlimmerung od. Entzündung von Krampfadern; Blutdruckanstieg; Kontaktlinsenunverträglichkeit; Cholestase; erhöhtes Risiko für Cholelithiasis; Leberfunktionsstörungen; wahrscheinliche Demenz. Weit. Hinw.
s. Fach- u. Gebrauchsinfo. Stand: 04/2013
gyn
10
Geburtshilfe
fundierter, umfassender Aufklärung von zahlreichen Schwangeren aktiv gefordert wird und dass
die Gebärende in diesem Fall u. a.
von ihrem juristisch verbrieften
Selbstbestimmungsrecht Gebrauch macht.
Entbindung im Spannungsfeld zwischen
­Wunschkaiserschnitt und „natürlicher“ Geburt
Die Geburtshilfe und Pränatalmedizin stellen einen Bereich in der Medizin dar, der sehr
von gesellschaft­lichen Diskursen geprägt und beeinflusst wird. Besonders intensiv werden
geburtsmedizinische Praktiken und Interventionen diskutiert, die ohne strenge medizinische Indikation angewendet werden: Hierzu zählen der sogenannte Wunschkaiserschnitt
sowie verschiedene Methoden, die in der außerklinischen Geburtshilfe ausgeübt und dann
teilweise als natürliche Geburts­hilfe bezeichnet bzw. verstanden werden.
Der Kaiserschnitt kraft Vereinbarung stellt mit etwa 1,9 % aller
Entbindungen in Deutschland
nur eine Minderheit in der Geburtenstatistik dar und wäre somit
allenfalls eine Randnotiz wert (1).
Er markiert aber zeitgleich die
Spitze eines Eisberges an relativoder nur pro-forma-indizierten
Kaiserschnitt-Operationen und
steht somit stellvertretend für eine
durch uns mit zu verantwortende,
zumindest überdenkenswerte
Entwicklung in der Geburtsmedizin – dem deutlichen Anstieg
der Sectio­rate!
Erhebliche Unterschiede
der Sectiorate
Geprägt durch eigene KreißsaalErfahrungen in für Mutter und
Kind unmittelbar lebensbedrohlichen Situationen, aufgrund von
einschlägigen zum Teil höchstrichterlichen Entscheidungen (2)
und nicht zuletzt durch die Vor-
gaben in der Sectioleitlinie (3)
wird ein Großteil unserer ärzt­
lichen Kollegen zu einer ausschließlich risikoorientierten
und defensiven Geburtsmedizin
angeleitet. Wie erklären sich jedoch – trotz landesweit gleicher
Rechtsnormen – die erheblichen
Differenzen der Sectiorate in
Deutschland?
Die in der Rechtsprechung und
gleichlautend in der Leitlinie ge-
16
FOKO 20
forderte rechtzeitige Kaiserschnitt-Aufklärung, „bereits …
wenn deutliche Anzeichen dafür
bestehen, dass sich der Geburtsvorgang in Richtung auf eine … Entscheidungssituation entwickeln
kann, in der die Schnittentbindung
… zu einer echten Alternative zur
vaginalen Entbindung wird“, trägt
oft dazu bei, dass sich die mündige Gebärende im Konsens mit
ihrem Geburtshelfer – oder auch
im Dissens – für eine sekundäre
Sectio caesarea entscheidet.
Selbstbestimmmungsrecht der Schwangeren
Eine scheinbar entgegengesetzte
Entwicklung findet sich am anderen Pol des Spannungsfeldes Geburtshilfe: Die außerklinische
Geburt wird zwar in Deutschland
nur von etwa 1,5 % aller Schwangeren favorisiert und stellt per se
keine grobe Fahrlässigkeit dar (4).
Der Wunsch nach Selbstbestimmung gipfelt aber beispielsweise
in der Niederkunft in einer Jurte,
deren Standort bewusst außerhalb der städtischen Infrastruktur
gewählt wurde (5).
Wie sieht das gesellschaftLetztendlich müssen wir anerken- liche Bewusstsein aus?
nen, dass der primäre wie auch
der sekundäre Kaiserschnitt nach
Standardisierte Kaiserschnittrate nach Landkreisen und kreisfreien Städten 2010
Es gilt zum einen, ein gesellschaftliches Bewusstsein zu fördern, dass die Geburt via naturalis auch unter den Kautelen der
schulmedizinischen Überwachung als natürlichen Vorgang
begreift. Zum anderen bedarf eine
Intervention, die eine Abweichung vom natürlichen Geburtsvorgang darstellt, einer Indika­
tion, also einer medizinisch-ratio­
nalen Begründung. Entsteht im
Vorfeld der anstehenden Geburt
die Forderung nach einer medizinisch unbegründeten Interven­
tion, sei es der nach einer Kaiserschnitt-Operation oder der nach
einer potenziell riskanten geburtshilflichen Praktik, sollten im
Rahmen einer individuellen Diskussion mit der Schwangeren
möglichst alle Aspekte umfassend
erörtert werden.
Literatur
1. Faktencheck, Bertelsmann Stiftung,
2012
2. BGH 16.02.1993
3. AWMF 015/054 2010
4. QUAG 2012
5. FRIZZ 1/2009
Autoren
Dr. med.
Michael Bergner
Quelle: Statistisches Bundesamt 2012
Dr. med.
Gregor Seliger
Schwerpunkt spezielle Geburtshilfe und
Perinatalmedizin
Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe
und Pränatalmedizin
Universitätsklinikum Halle (Saale)
Ernst-Grube-Straße 40
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Einnahme auftritt: vorausgegangene oder bestehende arterielle oder venöse Thromboembolie, erhebliche oder mehrere Risikofaktoren für Venen- oder Arterienthrombose, vorausgegangene prodromale Thrombosesymptome, kardiovaskuläre Störungen, schwere Hypertonie, Diabetes mit Mikro- oder Makroangiopathie
als Komplikation, Augenerkrankung vaskulären Ursprungs, bekannte oder vermutete durch Sexualsteroide beeinflusste maligne Erkrankungen der Brüste oder Genitalorgane, schwere oder kurz zurückliegende Lebererkrankungen, so lange sich die Leberfunktionswerte noch nicht wieder normalisiert haben, bestehende
oder vorausgegangene gutartige oder bösartige Lebertumoren, ungeklärte vaginale Blutungen, Migräne mit fokalen neurologischen Symptomen, schwere Depressionen, Überempfindlichkeit gegen einen der wirksamen oder sonstigen Bestandteile. Bes. Vors. bei: zunehmendem Alter, positiver Familienanamnese,
Adipositas, längerer Immobilisierung, Varizen und oberflächlicher Thrombophlebitis, Rauchen (das Risiko steigt weiter mit zunehmendem Zigarettenkonsum und zunehmendem Alter, insbesondere bei Frauen über 35 Jahre), Dyslipoproteinämie, Adipositas, Hypertonie. Herzklappenfehler, Vorhofflimmern. Diabetes
mellitus, systemischer Lupus erythematodes, hämolytisches urämisches Syndrom, chronische-entzündliche Darmerkrankung (Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa) und Sichelzellanämie, biochemische Faktoren, die auf eine ererbte oder erworbene Veranlagung für venöse oder arterielle Thrombose hinweisen, bei
Frauen mit Hypertriglyceridämie oder Hypertriglyceridämie in der Familienanamnese, Hyperlipidämie, Ikterus und/oder generalisierter Pruritus in Verb. mit Cholestase, insbesondere während einer vorangegangenen Schwangerschaft, Entstehung von Gallensteinen, Porphyrie, systemischer Lupus erythematodes,
hämolytisches urämisches Syndrom, Sydenham-Chorea, Herpes gestationis, Gehörverlust durch Otosklerose, engmaschige Überwachung von Diabetikerinnen unter Einnahme von KOK, Morbus Crohn und Colitis ulcerosa, Chloasma, Nebenwirkungen: schwerwiegende unerwünschte Ereignisse wurden bei Frauen
unter KOK berichtet: Venöse Thromboembolien, Arterielle thromboembolische Störungen; Gebärmutterhalskrebs; Brustkrebsdiagnosen leicht erhöht, Lebertumoren, Erkrankungen von Haut und Unterhautgewebe: Chloasma, Erythema nodosum. Sehr häufig: unregelmäßige Blutungen, Übelkeit, Gewichtszunahme,
Druckempfindlichkeit der Brust, Kopfschmerzen. Häufig: Flüssigkeitsretention, veränderte Libido, Depression, Reizbarkeit, Nervosität, Augenreizung beim Tragen von Kontaktlinsen, Sehstörungen, Migräne, Akne, Amenorrhö, Hypomenorrhö. Gelegentlich und selten: Brustkrebs, Leberadenom, Hepatozelluläres Karzinom,
Gebärmutterhalskrebs, Lupus erythematodes, Hyperlipidämie, Chorea, Otosklerose, Hypertonie, Venöse Thromboembolie, arterielle thromboembolische Störungen, Erbrechen, Cholelithiasis, Pankreatitis, Erythema nodosum und -multiforme, Chloasma, Veränderungen im Vaginalsekret. Warnhinweis: Patienten
mit der seltenen hereditären Galactose-Intoleranz, Lactase-Mangel oder Glucose-Galactose-Malabsorption sollten Kleodina® nicht einnehmen. Patienten mit der seltenen hereditären Fructose-Intoleranz, Glucose-Galactose-Malabsorption oder Saccharase-Isomaltase-Mangel sollten Kleodina® nicht einnehmen.
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1) Rott H., Curr Opin Obstet Gynecol. 2012 Aug;24(4):235-40
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Gynäkologie
gyn
12
Geburtshilfe
Prävention postpartaler
psychischer Störungen
Keine andere Zeit im Leben von Frauen weist ein so hohes
Risiko für eine psychische Erkrankung auf wie die Post­
partalzeit. Mehr noch als in der Schwangerschaft müssen
Frauen nach der Geburt eines Kindes erhebliche körper­
liche und psychische Anpassungsleistungen vollbringen.
Symptome einer behandlungsbedürftigen postpartalen Depression
(z. B. Schlafstörungen, Übermüdung, Erschöpfung, Appetitveränderungen, Stimmungsschwankungen) sind oft nur schwer von
den physiologischen Anpassungsvorgängen abzugrenzen. Im Sinne
der multifaktoriellen Verursachung spielen neben der körperlichen und psychischen Belastung
einer Entbindung auch Persönlichkeitsfaktoren eine Rolle bei
der Entstehung postpartaler psychischer Probleme; zu nennen
sind hier beispielsweise eine Neigung zum Perfektionismus mit
überhöhten Anforderungen an die
eigene Mutterrolle. Besonders
beim ersten Kind besteht deshalb
die Gefahr einer postpartalen psychischen Problematik. Auch negative Geburtserfahrungen („traumatisch erlebte Entbindung", bei
2–5 % aller Geburten) oder trau-
matische Erfahrungen in der Vorgeschichte können zur Entwicklung einer psychischen Problematik beitragen.
Screening auf peripartale
Symptomatik in der
Schwangerennachsorge
Umso wichtiger ist es, dass Frauenärzte als primäre Ansprechpartner
in dieser Phase erkennen, wann
sich über normale Anpassungsvorgänge hinaus eine Symptomkonstellation entwickelt, die auf
eine behandlungsbedürftige psychische Störung hinweist. Das
Screening auf eine peripartale depressive bzw. verwandte Symptomatik (z. B. Angst- oder Zwangssymptome) muss daher fester
Bestandteil in der Schwangerennachsorge sein. Sehr gut geeignet
ist dafür die EPDS (Edinburgh
Postnatal Depression Scale), ein
von der Patientin in wenigen Mi-
nuten auszufüllender und sehr
einfach auszuwertender Selbst­
beurteilungsfragebogen. Idealer
Zeitpunkt für dieses Screening ist
der erste Vorstellungstermin nach
der Entbindung in der Frauenarztpraxis; schon im Wartezimmer kann die Patientin den Bogen
ausfüllen und dieser liegt dann
beim ärztlichen Kontakt bereits
vor. Bei Bedarf kann näher auf die
Frage des psychischen Befindens
eingegangen werden, um eine erste Beurteilung der Behandlungsbedürftigkeit vornehmen zu können. Die frühzeitige Erkennung
depressiver oder sonstiger psychischer Symptome verringert das
Risiko der Chronifizierung mit
Auswirkungen auch auf die sozio­
emotionale Entwicklung des Kindes. Auch schwere Komplikationen, wie etwa Suizidalität bis hin
zum erweiterten Suizid, können
verhindert werden.
Soziale Unterstützung
Einer der wichtigsten Bausteine in
der multimodalen Behandlung
postpartaler psychischer Probleme ist die soziale Unterstützung
und Entlastung der betroffenen
Frau (z. B. durch Verlängerung
der Hebammenbetreuung, insbesondere bei Stillproblemen, Verordnung einer Haushaltshilfe,
Beantragung einer Familienheb-
amme, Einbeziehung aller verfügbaren familiären Unterstützungsmöglichkeiten, Entlastung durch
den Partner usw.). Da Frauen sehr
oft einen hohen Anspruch an sich
selbst haben, ist es für sie nicht
selbstverständlich, Hilfe anzunehmen und sie können es erst, wenn
diese „ärztlich verordnet wird“.
Kontakt zum Netzwerk „Frühe
Hilfen“ bzw. zur Selbsthilfeorganisation „Schatten und Licht“
(www.schatten-und-licht.de)
können wegweisend für das Auffinden von Hilfsmöglichkeiten
sein.
Gibt es im Vorfeld schon Hinweise auf psychische Probleme (z. B.
bei vorbekannten Depressionen,
Angst- oder Zwangsstörungen
oder auch traumatische Geburtserfahrungen in der Vorgeschichte), sollten diese Unterstützungsmöglichkeiten bereits im Vorfeld
der Geburt eingeplant und orga-
Prof. Dr. med.
Anke Rohde
Sprechstunde für psychisch kranke
Mütter in Schwangerschaft und Stillzeit
LVR-Klinik Köln
Gynäkologische Psychosomatik,
Zentrum für Geburtshilfe und
Frauenheilkunde,
Universitätsklinikum Bonn
Sectio kann jeder – so oder ähnlich wird gelegentlich unbedarft über die Maximal­anforderungen in der Geburtshilfe
­berichtet. Dass aber das Handling geburtshilflicher Not­fälle vielfältiger ist und neben handwerklichem Geschick auch
fundierte Kenntnisse perinataler Besonderheiten erfordert, wird hierüber oft vernachlässigt.
Weiterbildung wird in den klassisch organisierten Abteilungen
zunehmend ein Opfer anderer
zeitlicher Verpflichtungen, wozu
die überbordende Bürokratie sicherlich einen wesentlichen Beitrag leistet. Schließlich kommt
auch Druck von außen, wenn
Versicherer nur noch beim Nachweis von Zertifizierungen, die
auch das Notfallmanagement
überprüfen, bereit sind, geburtshilfliches Handeln zu vertretbaren
Konditionen abzudecken.
Umso wichtiger ist es, wenn ein
Interesse an fachlich kompetenter und engagierter Geburtshilfe
Das lokale Setting
ist entscheidend
Der Fokus liegt hier sinnvollerweise auf dem Team-Ansatz, da
neben den individuellen Fachkenntnissen das Zusammenspiel
der Akteure entscheidend ist. Das
jeweils lokale Setting ist entscheidend für den Erfolg in der Notfallsituation.
Damit ist aber auch umrissen,
dass es sich dabei nicht um ein
fixes Ziel handelt, sondern um
ein „running target“. Dies ist ein
Prozess, der unterhalten, im Blick
behalten und immer wieder neu
angestoßen werden will. Er muss
alle Beteiligten einbeziehen und
hereinholen. Neben dem „Indoor“Management stellen sich auch
viele Rettungsdienste der Frage
nach der Optimierung des außerklinischen Anteils der Rettungskette.
Handlungsprozess
­analysieren
Elemente des Risikomanagements kommen hier zum Tragen,
sorgfältige Risikoanalyse im Vorfeld einer Entbindung, empathische und kompetente Begleitung
unter der Geburt und eine rückblickende Beurteilung des geburtshilflichen Handelns im
Nachgang. Besonders interessant
ist hier die Erfassung und interprofessionelle Auswertung von
Beinahezwischenfällen. Der Perspektivwechsel vom Handelnden
als Individuum zum Prozess des
Handelns („Hart mit dem Prob-
Bei 1 % der Geburten zwar wesentlich seltener, aber dann fulminant und mit hohem Risiko für
Mutter und Kind, treten postpartale Psychosen bzw. bipolare Störungen auf, für die insbesondere
Frauen mit einer solchen Erkrankung in der Vorgeschichte ein
massiv erhöhtes Risiko haben. In
solchen Fällen ist eine interdisziplinäre psychiatrische und gynäkologische Betreuung mit peripartalem Management unabdingbar,
um ein schweres Rezidiv mit stationärer Behandlung und Trennung von Mutter und Kind zu
vermeiden.
Dr. med.
Valenka Dorsch
Handling geburtshilflicher Notfälle
besteht, Wege zu suchen, die
hier gegensteuern können. Initiativen wie das Praxisseminar, die
Intensivseminare auf Basis der
DAGG Curricula, simparteam,
ALSO oder PROMPT verfolgen
dasselbe Ziel: im interdisziplinären Training immer wieder die
Abläufe zu schulen und zu optimieren.
nisiert werden. In solchen Fällen
ist es auch besonders hilfreich für
die Frauen, wenn der Partner ermutigt wird, direkt nach der Geburt des Kindes selbst Elternzeit
zu nehmen, um seine Frau bei der
Versorgung des Kindes zu unterstützen.
Autorinnen
Geburtshilfe
Kritisch zu sehen ist auch die im
Rahmen des Arbeitszeitgesetzes
vorgeschriebene zeitliche Anwesenheit bei immer enger gefassten Personalschlüsseln aufgrund
knapper Budgets und die Auswirkungen auf die klinische Ausbildung.
16
FOKO 20
lem, weich mit der Person“) beschreibt den Kern des veränderten Zugangs.
Der Kurs hat einen Beitrag dazu
geleistet, sich theoretisch und
praktisch mit den häufigsten Notfällen auseinanderzusetzen und
Strategien zu ihrer Beherrschung
zu erlernen und zu festigen. Anregungen für die Umsetzung im
heimatlichen Umfeld wurden besprochen. Erfahrene Tutoren trainierten und diskutierten die unterschiedlichen Ansätze umfassend mit den Teilnehmern.
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FOKO
l Regionale
Gynäko­logentage
des BVF
l Fachspezifische
Fortbildungs­kurse
für Frauenärzte
l Empfehlungs­
zertifizierung
von Fortbildungs­
veranstaltungen
Autor
Dr. med.
Clemens Bartz
Facharzt für Gynäkologie und
Geburtshilfe
SP Spezielle Geburtshilfe und
Perinatalmedizin Köln
www.fba.de
Advertorial
Kenntnis des CMV-Serostatus reduziert
fetale Infektionen
Spätestens seit Veröffentlichung der neuen AWMF-Leitlinie „Labordiagnostik schwangerschaftsrelevanter Virusinfektionen“ dürfen wir das Thema Cytomegalie bei der Betreuung Schwangerer nicht
mehr ausklammern. Jeder Frauenarzt sollte spätestens mit Feststellung einer Schwangerschaft über
die Gefahr durch Cytomegalieviren (CMV) aufklären, das Bewusstsein für diese noch weitestgehend
unbekannte Bedrohung des Feten schärfen und die Bestimmung des Serostatus anbieten. Neben weiteren relevanten Infektionen und den erforderlichen Schutzimpfungen sollte die Cytomegalie-Virus­
infektion am besten schon im Rahmen der präkonzeptionellen Beratung als Schwerpunkt thematisiert
werden. Schließlich ist die häufigste intrauterine Infektion, die zu bleibenden Schädigungen des Feten
führt, die Primärinfektion mit CMV.
Etwa 42 % der Schwangeren sind in
Deutschland seropositiv, etwa 58 %
noch für eine CMV-Primärinfektion
empfänglich. Bei etwa 1–2 Serokon­
versionen auf 200 Schwangerschaften
geht man von etwa 2.000 bis 4.000
Primärinfektionen bei Schwangeren
pro Jahr aus. Bei etwa 40 % wird diese
intrauterin übertragen und führt –
besonders in der ersten Schwangerschaftshälfte – bei etwa einem Prozent
der konnatal Infizierten Feten zu teils
schweren Fehlentwicklungen, wie z. B.
Gehör- und Sehstörungen sowie mentale Retardierung. Man rechnet mit
jährlich etwa 80 bis 160 Neugeborenen
mit CMV-assoziierten Schäden (1).
Die Studienlage
Obwohl vor zehn Jahren Giovanni Nigro,
Rom, seine grundlegenden Studien zur
Prävention CMV-bedingter Schädigungen durch anti-CMV-Hyperimmunglobulineinsatz (CMV-HIG) vorstellte (2),
gelang es bisher in keiner Studie, die
Evidenz des HIG-Einsatzes zweifelsfrei
zu beweisen. Bislang ist das Medikament Cytotect® nur „zur Prophylaxe klinischer Manifestationen einer Cytomegalie-Virus-Infektion bei Patienten unter immunsuppressiver Therapie“ zugelassen. Deshalb wurde 2008 unter
Leitung von Klaus Friese eine kontrolliert-randomisierte Studie zur Präven­
tion der konnatalen CMV-Infektion
durch passive Immunisierung initiiert.
Nach Testung von über 15.000
Schwangeren in fünf europäischen
Ländern wurde die Rekrutierung vorzeitig gestoppt. Um die ursprünglich
in der Studie geplante auswertbare
Anzahl an Schwangeren mit CMVPrimär­infektion zu erreichen, wären
weitere 6–8 Jahre erforderlich gewesen. Für die Schwierigkeiten bezüglich
des Erreichens des Studienziels gibt es
folgende mögliche Erklärungen: aus
ethischen Gründen ist im Kontrollarm
die Behandlung mit Hyperimmunglobulin in Ausnamefällen erlaubt, was
zu nicht auswertbaren Fällen im Kon­
trollarm führt. Ein anderer möglicher
Grund ist, dass die über das Infektionsrisiko detailliert informierte Schwangere streng auf Einhaltung von Hygieneregeln achtet und damit ihr Infektionsrisiko deutlich senkt. Denn bewiesen ist,
dass allein schon die Hygieneberatung
CMV-seronegativer Schwangerer eine
Reduktion möglicher Erstinfektionen in
der Gravidität um 50 % bewirkt.
Nachdem diese Erkenntnis bereits
durch Vauloup-Fellous 2009 veröffentlicht wurde (3), kommt 2015 Revello
zum gleichen Ergebnis. Sie hat zwei
Gruppen schwangerer Frauen miteinander verglichen: In der Interventionsgruppe befanden sich 331 Schwangere, bei denen zu Beginn der Schwangerschaft ein negativer CMV-Serostatus festgestellt wurde. Diese Frauen
wurden über ihr CMV-Risiko aufgeklärt,
erhielten Empfehlungen zur Einhaltung von Hygieneregeln und wurden
weiterhin bis zur Entbindung auf CMV-­
Antikörper getestet. In der Vergleichsgruppe befanden sich 315 Frauen, die
in der Schwangerschaft weder getestet noch über CMV aufgeklärt waren,
von denen aber aus der Frühgravidität
Blutproben zum Screening auf fetale
Aneuploidie vorlagen.
In der Interventionsgruppe kam es bei
vier Frauen (1,2 %) , in der Vergleichsgruppe bei 24 Frauen (7,6 %) zu einer
Serokonversion. Drei Neugeborene der
Interventionsgruppe und acht der Vergleichsgruppe waren infiziert (4). Revello kommt damit ebenfalls zu dem
Schluss, dass die Hygieneberatung bei
CMV-negativen Schwangeren in der
Lage ist, mütterliche Primärinfektionen
signifikant zu verhindern.
Daher sollte das CMV-Screening und
die Hygieneberatung zum Selbstverständnis einer verantwortungsvollen
Schwangerenbetreuung gehören, zumal weder eine zugelassene Behand-
Allgemeine Hygiene-Regeln in der Schwangerschaft
Das Ansteckungsrisiko kann erheblich verringert werden, wenn Sie
folgende Hygieneregeln bei Kontakt mit Kleinkindern – insbesondere
in Ihrem eigenen Haushalt – beachten:
Waschen Sie Ihre Hände mehrmals am Tag mit Wasser und Seife, ganz
besonders sorgfältig, nachdem Sie Kleinkindern die Nase geputzt, sie
gefüttert oder gewickelt haben.
Benutzen Sie eigenes Geschirr und Besteck. Das gilt auch für Zahnbürste und Handtuch.
Nicht den heruntergefallenen Schnuller in den Mund nehmen. Abspülen ist die sicherste Lösung und küssen Sie Ihr Kind nicht auf den
Mund!
lungsmöglichkeit noch eine CMV-­
Vakzine als Alternative zur Verfügung
stehen.
Weltweit wird inzwischen in vielen
Publikationen über die Effizienz des
prophylaktischen und auch therapeu­
tischen Einsatzes des Anti-CMVHIG
in der Schwangerschaft berichtet. Die
Untersuchungen von Revello 2014
und die dort berichtete höhere Rate an
Frühgeburten in der Therapiegruppe
fordern zur weiteren kritischen Beobachtung auf (5).
Adler et al. sahen allerdings im gleichen Jahr keinen negativen Einfluss
auf das Geburtsgewicht oder den Zeitpunkt der Geburt; die Anzahl applizierter Dosen zeigte sogar eine positive
Korrelation zum erreichten Geburtsgewicht und dem Geburtszeitpunkt (6).
Hamilton et al. kommen 2014 in einer
systematischen Überprüfung der vorhandenen Literatur zum Einsatz von
Hyperimmunglobulin bei CMV-Infek­
tionen in der Schwangerschaft zu dem
Schluss: „Treatment of maternal CMV
infection with hyperimmune globulin
(HIG) showed some evidence for efficacy in prevention of fetal infection
and fetal/neonatal morbidity with a reasonable safety profile. However, more
robust clinical evidence is re­quired before HIG therapy can be routinely recommended.” (7)
Während die Studien von Revello und
Nigro mit einem monatlichen Dosierungsregime durchgeführt wurden,
kommen u. a. durch Untersuchungen
von Hamprecht et al. heute Überlegungen auf, dass bei Nachweis einer
CMV-­Primärinfektion insbesondere der
möglichst frühzeitige und hochdosierte Einsatz und die Verkürzung des The­
rapie­intervalls auf 14 Tage von Vorteil
sein könnten (8).
Frauen, die eine Serokonversion in der
Schwangerschaft erfahren haben und
einer HIG-Therapie befürwortend gegenüberstehen, sollten zur Einzelfall­
entscheidung an Fachleute überwiesen werden.
CMV-Screening
Aus dem bisherigen Wissensstand über
CMV-Infektionen können drei Gründe
für ein generelles CMVScreening in der
Schwangerschaft abgeleitet werden:
1. D
urch Aufdeckung CMV-seronega­
tiver Schwangerer können diese
zur Einhaltung strenger Hygieneregeln angehalten werden, was zur
Empfehlung der AWMF-Leitlinie
CMV-IgG-Bestimmung
Erläuterung
Bei Frauen vor reproduktions-­
medizinischen Maßnahmen
Vor Beginn der Maßnahmen
Bei allen Schwangeren
Nach Feststellung der Schwangerschaft
Bei Schwangeren mit erhöhtem Risiko
(generell auch CMV-IgM-Bestimmung)
Familiäre oder berufliche Kontakte zu
Kindern bis Ende des 3. Lebensjahrs
Bei klinischen / sonografischen Befunden
z. B. Mononukleose-ähnliches Syndrom
z. B. hyperechogener Darm im US
Bei drohender Frühgeburt
GA <32+0 SSW / <1.500 g
Indikationen für eine CMV-IgG-Bestimmung nach der neuen AWMF-Leit­linie Nr. 093/001
Halbierung ihres Infektionsrisikos
führt.
2. D
urch frühzeitiges Erkennen einer
Primärinfektion in der Schwangerschaft, kann als einzige verfügbare
Therapieoption eine anti-CMVHIGBehandlung nach Abwägung des
Einzelfalls auch frühzeitig genug
eingeleitet werden.
3. Alle Neugeborenen von serokonvertierten Müttern werden sofort untersucht. Damit werden die heute leider
noch häufig verschleppten Diagnosestellungen der konnatalen CMV-Infektion vermieden, notwendige Thera­
pien rechtzeitig initiiert und weitere
Kontrollen primär asymp­tomatischer
Kinder gesichert. Dieses Vorgehen
wird teilweise bereits in der AWMFLeitlinie (Nr. 093/001) „Labordiagnostik
schwangerschaftsrelevanter Virus­
infektionen“ empfohlen, die darin in
konkreten Fällen ein CMV-Screening
empfiehlt (siehe Tab. oben).
Bis als erstrebenswertes Ziel ein gene­
relles CMVIgG-Screening in der Mutterschaftsvorsorge Eingang findet, dürfen
die CMV-IgG-Bestimmungen allerdings
nur als individuelle Gesundheitsleistung
angeboten und abgerechnet werden.
Bewertung des ScreeningResultats
Schwangeren mit negativem CMVIgG
muss gemäß der genannten Leitlinie
neben konsequenter Kondombenutzung zu strikter Einhaltung strenger Hygieneregeln besonders im Umgang mit
Kleinkindern unter drei Jahren geraten
werden. Wie oben bereits erwähnt, gilt
sie derzeit als einzige Präventionsmaßnahme zur Verhinderung einer Primär­
infektion (siehe Infokasten unten)
Die AWMF-Leitlinie führt für den Fall
einer CMV-Seronegativität dazu aus:
„Außer der Hygieneprophylaxe gibt
es aktuell keine ausreichend evidenzbasierte Therapieoption, daher ergibt
sich derzeit aus dem Testergebnis keine
weitere Konsequenz. Die einmalige Bestimmung des Serostatus zu Beginn
der Schwangerschaft ist nur die Grundlage für die Hygieneberatung, sie ist
nicht für die Entdeckung von Primär­
infektionen gedacht oder geeignet.“
Bei Schwangeren mit positivem CMVIgG-Nachweis sind gemäß der Leitlinie
keine weiteren Maßnahmen erforderlich. Das Risiko einer CMV-Rekurrenz
mit schädigendem Einfluss auf den
Fetus ist in Deutschland sehr gering.
Jedoch sollte jeder Nachweis von
CMV-IgM durch weitere labordiagnostischen Maßnahmen abgeklärt werden. In Ländern mit hoher CMV-Prävalenz wird in seltenen Fällen einer rekur-
renten CMV-Infektion von Hörstörungen in 11 % der Fälle berichtet (9).
Nachweis einer
­Primärinfektion
Da 75 % aller Primärinfektionen in der
Schwangerschaft asymptomatisch verlaufen, muss bei Wunsch einer CMV-­
negativen Schwangeren zur frühzeitigen Feststellung einer Serokonversion
mindestens alle 4–6 Wochen auf CMV-­
Antikörper nachgetestet werden. In jedem Fall einer nachgewiesenen CMV-­
Primärinfektion muss dann der Einsatz
von anti-CMV-HIG individuell abgewogen und entschieden werden.
Kostenerstattung
Die medizinischen und rechtlichen
Voraussetzungen für eine Off-LabelBehandlung mit Cytotect liegen vor. Ein
Antrag auf Kostenübernahme durch
die Krankenkasse muss gestellt werden. Die Initiative zur Prävention konnataler Cytomegalieinfektionen (ICON)
hilft dabei durch Beratung und Vordrucke. Informationen finden Schwangere, betroffene Eltern, aber auch Ärzte
unter www.icon-cmv.de
Die Kosteneffizienz eines Screenings
in der Gravidität und der Effekt einer
anti-CMV-HIG-Behandlung zur Prä­
vention und Therapie der konnatalen
CMV-Infektion auf die Verminderung
der dem Gesundheits- und Sozialsystem erwachsenen Kosten konnten inzwischen belegt werden (10, 11).
CMV und Stillen
Für Reifgeborene ist die CMV-Übertragung via Muttermilch ungefährlich.
Bei CMV-IgG-positiven Müttern sollte
eine Stillberatung erfolgen, wenn sie
ein frühgeborenes Kind unter 1.500 g
stillen wollen.
Die Verantwortung des
Frauenarztes
Verantwortungsvolle Schwangeren­
betreuung bedeutet für den Frauenarzt, u. a. durch einen kompletten
Impfschutz vor der Schwangerschaft
und durch Aufklärung über Infektionsrisiken und deren Vermeidung für einen sicheren Schwangerschaftsverlauf
zu sorgen.
Literatur beim Autor
Autor
Dr. med.
Michael Wojcinski
AG Impfen des Berufsverbands
der Frauenärzte e.V.
Schulstraße 16
82490 Farchant
Dieser Beitrag wurde erstellt mit freundlicher Unterstützung von ICON, 10504 Berlin.
ICON – Initiative zur Prävention konnataler Cytomegalie-Infektionen
gyn
14
Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms
Knochengesundheit und Brustkrebs
Die Prävalenz der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen in Deutschland wird auf
15 %–25 % geschätzt. Patientinnen mit Mammakarzinom sind besonders gefährdet. Die
durch die zytotoxische Therapie vorzeitig auftretende Menopause sowie die endokrine
Therapie mit Aromataseinhibitoren und GnRH-Analoga können eine Verminderung der
Knochendichte bzw. eine manifeste Osteoporose induzieren. Diese besondere Situation
wird sowohl in den jährlich aktualisierten AGO-Empfehlungen (www.ago-online.de) als
auch in der 2014 veröffentlichten S3-Leitlinie des Dachverbands Osteologie berücksichtigt (www.dv-osteologie.org).
Durch rechtzeitiges Erkennen einer Osteopenie oder einer Osteoporose kann das Risiko möglicher
Komplikationen wie Frakturen
reduziert werden. Aus diesem
Grund empfiehlt die S3-Leitlinie
Osteoporose vor Beginn einer Aromatasehemmertherapie eine Erfassung von zusätzlichen Risikofaktoren (e.g. Immobilität, Diabetes).
Eine Basisdiagnostik mit Osteodensitometrie sollte vor Gabe von
Aromataseinhibitoren auf jeden
Fall erfolgen.
Therapie-induzierte
Osteoporose
In der Beratung der Patientin zur
Prophylaxe der Osteoporose
müssen Lifestyle-Faktoren wie
Sport und gesunde Ernährung
diskutiert werden. Zusätzlich
sollte allen Mammakarzinompatientinnen eine Vitamin-D3-Gabe
empfohlen werden. Hingegen ist
eine Kalziumsubstitution nur bei
Mangelernährung notwendig.
Zur medikamentösen Prophylaxe
und Therapie der Osteoporose
stehen zwei wirksame Substan-
zen zur Verfügung: Bisphosphonate (oral oder intravenös) und
Denosumab 60 mg sc. (subkutan). Bei beiden Substanzen wurde vereinzelt das Auftreten von
Kieferosteonekrosen beschrieben.
Aus diesem Grund sollte vor Gabe dieser Medikamente ein zahnärztlicher Besuch erfolgen, um
Sportliche / körperliche Aktivität
++
Vermeidung von Immobilisation
++
Kalzium (1000–1500 mg/d) bei eingeschränkter Aufnahme über die Nahrung
++
Vit. D3 (800–2000 U/d)
++
Nikotinverzicht, nur mäßiger Alkoholkonsum
++
Vermeidung eines BMI < 20 kg/m2
++
Von der AGO empfohlene Maßnahmen zur Prophylaxe der Osteoporose
gleich zur Vergleichsgruppe beobachtet werden.
Die Frage nach dem Wirkmechanismus körperlicher Aktivität auf
die Brustkrebserkrankung bleibt
unklar. Immer wieder wird behauptet, dass durch Sport die körpereigene Östrogenproduktion
reduziert werden könne. Die Studienlage ist hierzu allerdings nicht
eindeutig, so dass die genauen
Vorgänge noch weiterhin Gegenstand der Forschung sind. Sicher
ist, dass Brustkrebspatientinnen
durch körperliche Aktivität das
Risiko für ein Redizidiv nachweislich (und hoffentlich noch dazu
mit Freude und Spaß) wesentlich
senken können.
Körpergewicht
Übergewicht ist in unserer Wohlstandsgesellschaft ein größer wer-
talität. Die AGO Mamma empfiehlt daher eine adjuvante Bisphosphonattherapie für postmenopausale Patientinnen zur Verbesserung des klinischen Out­
comes. Die ABCSG-18-Studie
konnte für Denosumab bis dato
nur einen Einfluss auf das rezidiv­
freie Überleben, aber nicht auf
das brustkrebsspezifische Überleben zeigen. Ob Denosumab
ebenfalls zur Reduktion der Mortalität beiträgt, kann daher abschließend noch nicht beantwortet werden.
Literatur
1. Coleman R et al: Adjuvant bisphosphonate
treatment in early breast cancer: metaanalyses of individual patient data from
randomised trials. Lancet 2015,
386(10001):1353-1361.
2. Gnant M et al.: The impact of adjuvant
denosumab on disease-free survival:
Results from 3,425 postmenopausal
patients of the ABCSG-18 trial SABCS 2015
Abstract [S2-02]
AGO-Empfehlung
Das Thema Lifestyle rückt in den Mittelpunkt des gesellschaftlichen Interesses. Lifestyle
und die Möglichkeiten der positiven Einflussnahme auf den weiteren Genesungsprozess
durch Änderung der Lebensgewohnheiten bestimmen zunehmend auch die Therapie- und
Nachsorgebegleitung bei Brustkrebspatientinnen, für die der Überlebenszeitraum glücklicherweise immer länger wird. Im Gegensatz zur sonst häufig als passiv empfundenen operativen und medikamentösen Tumortherapie wirkt die Patientin in der Änderung ihres Lebensstils selbst aktiv am Genesungsprozess mit.
Regelmäßige Bewegung ist wissenschaftlich belegt von hohem
Nutzen bei Brustkrebspatientinnen und auch in der Krebsprävention im Allgemeinen. In einer
großen Studie konnte ein ganz
wesentlicher schützender Effekt
in Bezug auf eine Wiederkehr der
Erkrankung durch körperliche
Aktivität nach Brustkrebsdiagnose gezeigt werden. Dabei hatten
diejenigen Patientinnen den größten Vorteil, die sich zwischen 3
und 5 Stunden pro Woche in
mittlerem Tempo bewegten. Bei
ihnen konnte eine Halbierung der
Brustkrebssterblichkeit im Ver-
Zusätzlich zur Osteoprotektion
konnte in klinischen Studien ein
positiver Effekt der Bisphosphonattherapie auf das brustkrebsspezifische Überleben in der adjuvanten Situation gezeigt werden. Eine Metaanalyse von 41
randomisierten Studien mit über
18.000 Patientinnen bestätigte
einen günstigen Einfluss der Bisphosphonatbehandlung in der
Postmenopause auf das Fernmetastasierungsrisiko sowie die
Mammakarzinom-bedingte Mor-
Maßnahme
Lifestyle-Änderung in der Krebsprävention
und -therapie: Hokuspokus oder Realität?
Körperliche Aktivität
Adjuvante
Bisphosphonattherapie
Maßnahmen zur Prävention und Therapie der Therapie-induzierten Osteoporose
Prävention
Welche Aspekte bestimmen das
Thema Lifestyle? Welche Möglichkeiten der Einflussnahme zur
Krebsprävention und -therapie
gibt es?
den Zahnstatus zu prüfen. Eine
Wiederholung der Knochendichtemessung unter einer laufenden
Therapie sollte alle zwei Jahre
erfolgen.
16
FOKO 20
dendes Problem. Auch wenn wir
mit einem Anteil übergewichtiger
Frauen von rund 16 Prozent noch
weit hinter anderen Ländern wie
den USA (etwa 36 Prozent) liegen,
so lässt sich auch hierzulande ein
deutlicher Trend zur Gewichtszunahme in der Bevölkerung beobachten. Dabei handelt es sich
nicht nur um ein ästhetisches
Problem: Erkrankungen wie Diabetes, koronare Herzkrankheit
und Bluthochdruck sind mit
Übergewicht vergesellschaftet
und nehmen dementsprechend
ebenfalls in dramatischem Ausmaß zu.
Es ist aber auch eine Steigerung
des Erkrankungsrisikos für Krebserkrankungen bedingt durch
Übergewicht und Fettleibigkeit
bekannt. Bereits 2003 konnte eine
Studie an fast 500.000 Frauen
zeigen, dass gesunde Frauen mit
massiver Fettleibigkeit ein zweifach erhöhtes Risiko haben, an
Brustkrebs zu sterben als vergleichbare, allerdings normalgewichtige Frauen.
Ob Übergewicht aber auch nach
bereits überstandener Erkrankung eine wichtige Rolle für die
Prognose der Patientin spielt oder
Gewichtsabnahme sogar einen
möglichen therapeutischen Ansatzpunkt bieten könnte, ist Gegenstand einer ganzen Reihe aktueller Studien. Hierbei zeigt sich
einheitlich bei Gewichtszunahme
eine Verschlechterung der Prognose von Brustkrebserkrankungen. Über den Nutzen einer Gewichtsreduktion für Brustkrebs­
patientinnen erwarten uns in den
nächsten Jahren spannende Ergebnisse laufender Studien. Eine
der größten hierunter – die deutsche SUCCESS-C-Studie – hat
erst 2011 die letzte Patientin eingeschlossen und wird uns mehr
Klarheit bringen, ob Gewichts­
abnahme einen direkten Einfluss
auf die Prognose hat.
Alkohol
Alkohol steigert erwiesenermaßen
das Risiko, an Brustkrebs zu erkranken. Es gibt aber auch Hinweise, dass durch Alkoholkonsum das Risiko steigen könnte,
Autorin
Univ.-Prof.
Dr. med. Tanja Fehm
Direktorin der Universitätsfrauenklinik
Moorenstr. 5 · 40225 Düsseldorf
nach erfolgreich behandeltem
Brustkrebs erneut daran zu erkranken. Sicher ist, dass ein übermäßiger Alkoholgenuss auf jeden
Fall schädlich ist, aber gegen ein
gelegentliches, kleines Gläschen
– etwa zum Abendessen – ist
nichts einzuwenden. Auch hier
gilt: Die Dosis macht das Gift –
zurückhaltender Genuss kann
mehr Freude bringen und ist ungefährlich.
Nikotin
Allein schon wegen seiner vielfältig krankheitsfördernden Wirkungen sollte jedem Menschen
vom Rauchen abgeraten werden.
Das gilt selbstverständlich und
gewissermaßen insbesondere bei
Brustkrebspatientinnen, denn wie
in Studien nachgewiesen wurde,
besteht ein direkter Zusammenhang zwischen der Anzahl der
täglich gerauchten Zigaretten und
der Sterblichkeit.
Autor
Univ.-Prof. Dr. med.
Wolfgang Janni
Ärztlicher Direktor Frauenklinik
Universitätsklinikum Ulm
Prittwitzstr. 43
89075 Ulm
e
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Säugling vermutlich kein Risiko verbunden. Nebenwirkungen: Gelegentlich lokale Hautreizungen (z. B. Rötungen, Brennen, Stechen), bei Überempfindlichkeit allergische Reaktionen auf der Haut. Der in der (Vaginal)creme
enthaltene Bestandteil Cetylstearylalkohol kann örtlich begrenzt Hautreizungen (z. B. Kontaktdermatitis) hervorrufen. Weit. Hinw. s. Fach- und Gebrauchsinfo. Stand: 08/2013
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FOKO 20
Impressionen FOKO 2016
BVF-Präsident Christian Albring fungiert jetzt auch als
FOKO-Kongresspräsident. Das Amt hatte er von seinem
Vorgänger Werner Harlfinger übernommen.
Als bedeutendster jährlicher Gynäkologenkongress in Deutschland vermittelt der FOKO
seit Jahren die aktuellen Entwicklungen im Fach Frauenheilkunde und Geburtshilfe.
Mit 1.100 Teilnehmern war er im Jahr 2016 noch stärker besucht als im Vorjahr.
Prof. Marion Kiechle
sprach in der Eröffnungsveranstaltung über Therapiemöglichkeiten beim
Mammakarzinom,
die sich aus der
Kenntnis von Gendefekten ableiten
lassen.
Prof. Christof Sohn
betonte ebenfalls
die genetische
Disposition als
entscheidenden
Prognosefaktor
beim Brustkrebs
und die zunehmende Bedeutung der
Systemtherapie.
DGGG-Präsident Diethelm Wallwiener betonte die Notwendigkeit enger Kooperation zwischen Fachgesellschaft
und Berufsverband.
Prof. Tanja Fehm
sprach über das
Osteoporose­risiko für
Mamma­karzinomPatientinnen und die
Möglichkeiten einer
medikamentösen
Prophylaxe.
Die Eröffnungsveranstaltung des FOKO, eingebettet in das erste Hauptthema „Update 2016 zur Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms“ bot den zahlreichen Zuhörern neueste Erkenntnisse der Molekularbiogie im Hinblick auf neue Therapieoptionen, wonach nicht mehr das Tumorstadium, sondern die Tumorbiologie den Ansatz für die individuelle Therapie bietet.
gyn
16
FOKO 20
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Jubiläum beim BVF: Über 65 Jahre Berufsverband freuen sich (v.l.n.r.) Claudia
Brunner (Assistentin der Geschäftsleitung), Ulrich Freitag (Vorstandsmitglied und
Landesvorsitzender Mecklenburg-Vorpommern), Claudia Halstrick (Justitia­rin),
Christian Albring (Präsident), Doris Scharrel (Vorstandsmitglied und Landes­
vorsitze Schleswig-Holstein), Burkhard Scheele (Hauptgeschäftsführer) und
Hanni Gleixner (Sekretariat).
Bis auf den letzten Platz besetzt: Wer bei den Frühstücks-, Lunch- und Satellitensymposien mit
ihren praxisnahen Themen nicht rechtzeitig kam, musste mit einem Stehplatz Vorlieb nehmen.
Jubiläum auch bei der Assekuranz, dem Versicherungspartner des BVF: Vor 20 Jahren wurde die Berufshaftpflichtversicherung zwischen BVF und Assekuranz
vereinbart. Im Bild (v.l.n.r.): Heinz-Joachim Schicht
(Assekuranz-Vorstand), Dr. Armin Malter (damaliger
BVF-Präsident), Ingrid Wegner (Geschäftsleitung) und
Markus Schon (Leiter Ärzte-Service).
Wie immer gut besucht, besonders in den Pausen: In der Industrieausstellung
präsentierten rund 80 Aussteller ihre Neuheiten und lockten mit Kulinarischem
oder zogen das Interesse der Besucher mit visuellen Überraschungen auf sich –
rechts die außerirdischen Lisvy-Damen von Gedeon Richter.
Werner Harlfinger, BVF-Landesvorsitzender RheinlandPfalz und langjähriger FOKO-Präsident mit
Dr. Monika Mund von der KBV.
In der Sitzung „FOKO-Teilnehmer fragen – der BVF-Vorstand antwortet“ stand die BVF-Führungsriege den Anwesenden Rede und
Antwort. Vor allem ging es um die Neuregelung der Krebsfrüherkennung – das für 2017 zu erwartende Optionsmodell. BVF-Präsident
Christian Albring verwies auf die Erfolge des zytolgischen Screenings
in Deutschland , unterstützt von Dr. Holger Grüning, Stellvertreter
des KBV-Vorsitzenden Dr. Gassen im Plenum des G-BA.
Blumen als Dank für das perfekte Management hinter den Kulissen
v.l.n.r.): Susanna Kramarz (Presse), Nikola Meinersmann (FBAGeschäftsführung), Alexandra Kerrinnes (Projektleitung FOKO).
gyn
18
Mädchensprechstunde
Koitus-Erfahrung junger Mädchen
Die jugendliche Patientin
in der gynäkologischen Praxis
Aufgrund der durch mangelnde
Aufklärung getriggerten Unsicherheiten darüber, was normal
ist, kommen viele Mädchen in die
gynäkologische Praxis, weil laut
einer Erhebung der Bundeszen­
trale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) der Arzt nach der
Mutter der präferierte kompetente Ansprechpartner für ihre Fragen ist – zumal sich viele Jugendliche naturgemäß gerade in der
Pubertät bei diesen Themen zunehmend vom Elternhaus distanzieren.
Begegnung mit der jugendlichen
Patientin ein reines Beratungs­
gespräch sein. Eine sorgfältige
Anamnese reduziert dabei den
Anteil der Mädchen deutlich, die
tatsächlich eine Indikation zur
Untersuchung haben. Gelingt
dem Frauenarzt im ersten Gespräch der Aufbau eines Vertrauensverhältnisses, so kommt das
Mädchen erfahrungsgemäß gern
wieder in die Praxis und die gynäkologische Untersuchung ist
dann kein Problem mehr.
aller 15-jährigen und über 80 %
aller 17-jährigen Mädchen schon
mindestens einmal in ihrem Leben einen Frauenarzt aufgesucht
haben, ist der Besuch beim Gynä­
kologen nach wie vor angst- und
schambesetzt. Noch immer ist es
die Angst vor der gynäkologischen Untersuchung, die Mädchen davon abhält, einen Frauen­
arzt aufzusuchen.
Die Vielfalt der Themen, mit der
die jungen Patientinnen in die
Praxis kommen, ist groß: Laut
BZgA stehen insbesondere für
sexuell unerfahrene Mädchen
Probleme mit der Menstruation
im Vordergrund. Bei den sexuell
erfahrenen Jugendlichen steht
diese Thematik erst an zweiter
Stelle. Sie kommen am häufigsten, um sich über geeignete Verhütungsmittel beraten zu lassen.
Auch die „Gebärmutterhalskrebs­
impfung“ führt junge Mädchen
in die Praxis, sei es der Wunsch
nach mehr Information dazu
oder der Entschluss, sich impfen
zu lassen. Und natürlich geht es
Gründe für die
­
Obwohl laut BzgA fast die Hälfte Konsultation
Spezielle Angebote für Mädchen,
wie beispielsweise eine Mädchensprechstunde, bieten die
Chance, die Hemmschwelle für
den Frauenarztbesuch zu senken. Idealerweise sollte die erste
auch nicht selten um die Abklärung konkreter Beschwerden.
Aber auch Trends sind immer
wieder Thema: sei es die Intimrasur oder -piercing, die Unsicherheit über Pornokonsum und
sexuelle Praktiken oder auch einfach nur die Frage „Bin ich richtig, so wie ich bin?“
Prävention in der
­Mädchensprechstunde
Die sexuelle Vita eines jungen
Mädchens beginnt heute also
nicht mehr zwangsläufig mit dem
ersten Freund und dem „1. Mal“
und der damit notwendigen Verhütungsberatung. Denn der inflationäre Umgang mit Sexualität
in den Medien spiegelt sich nicht
im sexualethischen Verhalten Jugendlicher wider. Im Gegenteil:
Nach einer Erhebung der BZgA
sind mehr als die Hälfte der Mädchen mit 16 Jahren und ein Drittel der Mädchen mit 17 Jahren
noch Jungfrau mit steigender
Tendenz.
Aber aufgrund der Akzeleration
kommen Mädchen früh in die
Pubertät mit einer Fülle von zu
bewältigenden Körperveränderungen und Entwicklungsauf­
gaben. So ist der Prozentsatz der
Mädchen, die mit 11 und 12 Jahren die erste Menstruation bekommen haben, in den letzten 30
Jahren kontinuierlich gestiegen.
Und es kann nicht verwundern,
wenn sich viele Mädchen durch
das Ereignis der Menarche von
ihrem autonomen kindlichen
Körper abgeschnitten und sich
FOKO
FORTBILDUNGSKONGRESS
2017
FBA
Frauenärztliche BundesAkademie
Quelle: BZgA
Es ist für junge Mädchen heute nicht leicht, erwachsen
zu werden angesichts der grenzenlosen Liberalisierung
jugendlicher Lebenswelten, die von der Medien- und
Konsumindustrie aufgegriffen werden: sich auflösende
Geschlechterrollen, der gesellschaftliche Druck zur
Selbst­optimierung, eine ubiquitäre Berichterstattung über
die mangelnde Verlässlichkeit von Liebesbeziehungen vor
dem Hintergrund der Trivialisierung alles Sexuellen in
den Medien – und das bei defizitärer Aufklärung.
16
FOKO 20
BZgA-Studie zur Jugendsexualität – Koituserfahrung
Vergleich 2005 / 2015. Im Vergleichszeitraum sind die KoitusErfahrungen junger Mädchen zurückgegangen.
den Jungen gegenüber benachteiligt fühlen. Ohne erklärende und
motivierende Unterstützung lehnen Mädchen oft aus purer Unkenntnis um die Zusammenhänge von Zyklus und Menstruation
die Regel ab.
ästhetisch nicht zu genügen, ist
oft genug die Basis für mangelndes Selbstbewusstsein und für
maladaptives Ausweichverhalten
(Rauchen, Alkohol, Drogen, verfrüht aufgenommener Verkehr,
Essstörungen).
Diese störanfällige Entwicklungsphase birgt zudem viele weitere
sowohl externe als auch interne
Risikofaktoren. Insbesondere die
Propagierung von virtueller
Schlankheit und körperlicher
Makellosigkeit als gesellschaftlichem Schönheitsideal und deren
Gleichsetzung mit Leistung, Erfolg, Anerkennung und vor allem
sexueller Attraktivität geht bei
Mädchen einher mit erheblichen
Problemen hinsichtlich der Körperakzeptanz. Und das Gefühl,
Fazit: Eine gelingende Pubertät
benötigt in jeder Hinsicht sexuell
gebildete junge Menschen, die mit
den verunsichernden Botschaften
aus den Medien, aber auch den
gewachsenen Freiheiten kompetent und verantwortlich umzugehen in der Lage sind. In einer
Mädchensprechstunde können
wir den Mädchen vermitteln: Hier
ist jemand, der das toll findet, wie
du als Mädchen bist und was dein
Körper kann. Und ich stehe für
deine Fragen zur Verfügung.
Autorinnen
Dr. med. Stephanie Eder Dr. med.
Gisela Gille
Ärztliche Gesellschaft zur Gesundheitsförderung e. V. – www.aeggf.de
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Kurstag: 8. März 2017
9.–11. März 2017
CCD.Stadthalle Düsseldorf
www.foko.de
Advertorial
Bedeutung der transdermalen Arzneimittelapplikation für die Gynäkologie
Von der Kontrazeption bis zu
­klimakterischen Beschwerden –
Innovationen in Technologie und Design
Unterschiede zwischen Estradiol und Placebo in der Häufigkeit
der mäßigen bis schweren Hitzewallungen
Neben der Schmerztherapie ist die transdermale Anwendung von Steroiden fester Bestandteil therapeutischer Strategien. Sie bietet Alternativen für individualisierte Therapien, die sowohl von der
Anwenderin gewünscht als auch aufgrund neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse für adaptierte
Therapieverfahren benötigt werden, so zum Beispiel die transdermale Anwendung von Estradiol in
der HRT. Im Folgenden werden zwei Innovationen mit dieser Anwendungstechnologie vorgestellt.
Während im Bereich der Kontrazeption
gerade die Diskussion um venöse
Thromboembolien die Medien bewegt,
steht diese Thematik in der Anwendung
von Östrogenen bei Frauen in der HRT,
die aufgrund ihres Alters und eines meist
höheren BMI ohnehin in eine ganz andere Risikogruppe gehören, derzeit nicht
so im Fokus. Aus diesem Grund sollte
und wird Estradiol in der Gynäkologie,
insbesondere bei der menopausalen
Hormonbehandlung, oft transdermal
angewendet und zählt zu den am häufigsten transdermal eingesetzten Wirkstoffen (1).
Die direkte Aufnahme in das Gefäß­
system, mit dem bei der Umgehung der
Leber vermiedenen First Pass, ähnelt der
physiologischen Exkretion hormoneller
Botenstoffe. Entsprechend resultiert daraus eine geringere Belastung der Leber
mit reduzierter Aktivierung bestimmter
Leberenzyme und dem damit verbundenen geringeren VTE-Risiko sowie eine
bessere Bioverfügbarkeit (2).
Warum
transdermale ­Verhütung?
Das letzte Gespräch mit ihrem Gynäkologen zum Thema Verhütung liegt bei 44 %
der Frauen bereits zwei oder mehr Jahre
zurück (3). Dieses Beratungsgespräch sollte auch und gerade im Hinblick auf die
aktuellen Diskussionen dokumentiert
werden. Es wäre daher in vielen Fällen
durchaus angemessen, die aktuelle
Verhütungs­situation durch die Nachfrage
zu validieren, ob sich die Anwenderin mit
ihrer Verhütung wohl fühlt, wie zufrieden
sie damit ist und ob die regelmäßige Anwendung klappt. Die eine oder andere
Antwort mag erstaunen und ein Grund
dafür sein, die Form der Verhütung anzupassen.
Nach einem Wechsel von einer anderen
Verhütungsart zur transdermalen Kon­
trazeption waren fast doppelt so viele
Frauen mit ihrer Verhütung zufrieden. Die
meisten Frauen, die die transdermale
Kontrazeption bevorzugten, überzeugte
die komfortable und einfache Anwendung (4).
zeptiven Sicherheitsbereich ist eine hohe
zeitliche Flexibilität garantiert (unregelmäßige Arbeitszeiten, Reisen, Sport, häufige Freizeitaktivitäten, spontane Unternehmungen) (6, 7).
Aktuelle Entwicklungen in der Kontrazeption bieten zunehmend Alternativen, um
für jede Frau die passende Methode zu
finden. Mit der transdermalen Kontrazep­
tion ist die Möglichkeit einer „anderen“
Verhütung gegeben, die die regelmäßige
Anwendung komfortabel und leicht
macht. Wie zum Beispiel für eine Frau, die
„nicht mehr schlucken mag“ oder häufiger die Anwendung vergisst oder vielleicht auch einfach einmal etwas Neues
ausprobieren will – im Einklang mit ihren
Bedürfnissen, mit mehr Flexibilität im Alltag und mehr persönlichem Freiraum.
Sind die Anwenderinnen mit ihrer Verhütungsmethode zufrieden, wirkt sich das
positiv auf die Compliance und damit auf
die Verhütungssicherheit aus (5).
Sicherheit der Anwendung
und kontrazeptive Effektivität
Neustart mit
niedriger ­Dosierung
Mit dem neuen, hauchdünnen transparenten und nur wenige Zentimeter großen Transdermal-Patch Lisvy® ist ein niedrig dosiertes, transdermales System entwickelt worden.
Das Patch enthält 0,55 mg Ethinylestradiol
(EE) und 2,1 mg Gestoden (GSD). Täglich
werden 13 μg EE und 60 μg GSD freigesetzt, wobei die systemische Ex­position
der täglichen Einnahme einer Pille mit
20 μg EE und 60 μg GSD entspricht. Die
Anwendung erfolgt im Vier-WochenRhythmus, drei Wochen in Folge wird für
jeweils sieben Tage ein Patch aufgeklebt,
in der vierten Woche ohne Patch tritt die
Abbruchblutung ein (s. Abb. 1).
Die transdermale Applikation ist einfach
und bequem in der Anwendung, ist jederzeit gut überprüf- und kontrollierbar
und bietet daher eine gute und zuverlässige Verhütung. Der kontrazeptive Sicherheitsbereich (wenn etwa der Patchwechsel verpasst wurde) beträgt bis zu 48
Stunden. Durch die wöchentliche Anwendung und den zusätzlichen kontra-
Transdermale Verhütung mit dem Patch
Gegenüber dem bereits seit 2002 zugelassenen EE/Norelgestromin-Pflaster zur
Kontrazeption konnte die täglich abgegebene Östrogenmenge um mehr als die
Hälfte reduziert werden. Somit kann auch
eine Abnahme der typischen, östrogenbedingten Nebenwirkungen (z. B. Brustspannen, Brustschmerzen, VTE) erwartet
werden (8). Es wird daher geschätzt, dass
das thromboembolische Risiko von Lisvy®
dem eines 20µg EE KOKs entspricht. Für die
transdermale Ethinyl­estradiol-Anwendung
gelten dieselben VTE-Kontraindikationen
und Risiken wie für die oralen Darreichungsformen, während bei transdermalem Estradiol im Gegensatz zur oralen Estradioltherapie das Thromboserisiko vermutlich nicht erhöht ist (9).
Pharmakologisch gesehen ist die metabolische Stabilität von EE wesentlich höher
als die des Estradiols, die Hauptabbauwege
an C16 und C17 sind durch die Ethinylgruppe blockiert. Inwieweit sich der Einfluss des Gestagens durch die transdermale Aufnahme und die Vermeidung der
Abb. 1: Die Anwendung des Patchs erfolgt im 4-Wochen-Rhythmus: 3 Wochen
wird ein Patch aufgeklebt, die 4. Woche
ist ohne Patch.
ersten Leberpassage auswirkt, bleibt abzuwarten. In der internationalen EURASCORA-Studie (EURopean Active Surveil­
lance study – Comparing Regimes of Ad­
ministration in combined hormonal con­tra­ception), die mit über 20.000 Frauen­­
jahren eine der größten Sicherheitsstudien
zur Kontrazeption ist (10), wird das Risikoprofil im direkten Vergleich mit einer
EE/Levornogestrel-Pille überprüft.
Neben Sicherheit, Zufriedenheit und
Compliance wurden das Blutungsverhalten und die Zykluskontrolle in verschiedenen Studien zu Lisvy® untersucht. Häufigstes unerwünschtes Ereignis (UE) waren
Kopfschmerzen (9,5 %). Die bei einer transdermalen Anwendung zu erwartenden
Reaktionen im Applikationsbereich waren
bei 8,5 % der Anwenderinnen zu beobachten. Bei guter Haftfähigkeit des Patchs
(5,7 % komplette Ablösung des Pflasters)
zeigten die Teilnehmerinnen eine sehr
gute Compliance (Mittelwert: 97,9 %). Die
gute Compliance spiegelt sich auch in der
kontrazeptiven Effektivität wider: Der unbereinigte europäische Pearl-Index (PI)
liegt bei 0,76, der bereinigte bei 0,40 (obere Grenze 95 % KI: 1,66 unbereinigt, obere
Grenze 95 % KI: 1,18 bereinigt).
Einfluss
auf das Blutungs­muster
Die Handhabung des Patchs ist denkbar einfach: Mögliche Klebestellen (links).
Das Patch wird jeweils für sieben Tage aufgeklebt (rechts).
Bei nahezu allen Teilnehmerinnen in
den klinischen Studien traten Entzugs-
Abb. 2: Bereits nach zwei Wochen zeigte sich eine signifikante Reduktion der täglichen Hitzewallungen (p < 0,05), nach 12 Wochen war die volle Wirksamkeit mit
durchschnittlich 8 Hitzewallungen weniger pro Tag erreicht.
blutungen auf, die etwa drei Tage nach
Entfernung des Patchs einsetzten. Die
Dauer der Blutungsepisoden blieb während der Beobachtungszeiträume konstant und betrug 4,9 ± 1,8 bis 5,1 ± 2,1
Tage. Die Stärke der Blutungen veränderte sich während der Anwendung nicht.
Die zu Beginn der Anwendung bei
11,4 % der Teilnehmerinnen auftretenden Zwischenblutungen reduzierten
sich im Verlauf der Studie auf 6,8 %.
Bei der Hälfte der Anwenderinnen mit
intrazyklischen Blutungen traten nur
leichte Schmierblutungen auf. Insgesamt war die Intensität dieser intrazyklischen Blutungen überwiegend leicht
und blieb über den Studienverlauf unverändert (11).
Lisvy® bietet somit in der Verhütung eine
neue Option in der gynäkologischen Beratung, die bei unkomplizierter Anwendung, guter Compliance und einem guten Sicherheitsprofil eine zeitgemäße,
transdermale Alternative zur effektiven
Kontrazeption darstellt.
Warum transdermale
­Anwendung in der HRT?
Die im Klimakterium auftretenden Beschwerden, prominent hier die Hitzewallungen neben vielen anderen, sind häufig durch einen Estrogenmangel begründet. Zur ursächlichen Verbesserung
bietet sich eine HRT an. Nach einer individualisierten Nutzen-Risiko-Analyse
wird sich häufig die Östrogensubstitu­
tion auf transdermalem Weg anbieten,
da in der hier angesprochenen weiblichen Population aufgrund der Altersstruktur und eines durchschnittlich höheren BMI bereits eine kardiovaskuläre
Risikoerhöhung vorliegt. Die transdermale Anwendung von Estradiol in der
HRT zeigte eine niedrigere bis keine Erhöhung des Risikos für thromboembolische Ereignisse im Vergleich zur oralen
Gabe, die jedoch noch relativ häufig
angewendet wird (2).
Bewährte Substanz
mit neuer Technologie
Bisher ist Estradiol in Deutschland als
transdermales Gel oder Patch verfügbar.
Gedeon Richter wird 2016 ein bereits seit
vielen Jahren in den USA zugelassenes
Estradiol-Dosierspray in Vertrieb bringen
und damit neben der Myom-Therapie
und der Kon­trazeption in einem weiteren
Indikationsbereich der Gynäkologie aktiv
werden.
Estradiol ist ein leichtes, transparentes
Spray zur Behandlung klimakterischer
Symptome. Mit jedem Sprühstoß wird
eine Abgabemenge von 90 Mikroliter
Lösung abgegeben, die 1,53 mg Estradiol
(entsprechend 1,58 mg Estra­
d iolHemihydrat) enthält.
Die Wahl von einem bis zu drei Sprühstössen ermöglicht eine individuelle Dosierung mit unkomplizierter Dosis­
adaptation und die Anwendung der
niedrigsten, effektiven Dosis über die
notwendige Zeitdauer. Durch einen App­
likator mit einfacher und komfortabler
Handhabung erfolgt die standardisierte
Anwendung auf einer definierten Fläche
auf der Innenseite des Unterarms. Es ist
kein großflächiges Eincremen und kein
sonstiger Hautkontakt (z. B. Handflächen)
notwendig. Nach nur 90 Sekunden sind
die besprühten Hautstellen getrocknet.
Nach Penetration bildet sich ein Depot,
aus dem E2 über 24 Stunden langsam
freigesetzt wird (12).
Daten zu Wirksamkeit
und Sicherheit
In Placebo kontrollierten Studien zeigte
sich, neben der allgemeinen Verbesserung klimakterischer Symptome, eine signifikante Reduzierung von Häufigkeit
und Schwere der Hitzewallungen bereits
innerhalb der ersten Behandlungswochen. Bei 1,3 % der Verumgruppe trat ein
leichtes, kaum wahrnehmbares Erythem
an der Auftragsstelle auf (13). Weitere Stu­
dien zeigten bei Haut-zu-Haut-Kontakt
keine signifikante Übertragung auf andere Personen und keine Einflüsse durch
Waschen der Auftragsstelle eine Stunde
nach Anwendung (14) (s. Abb. 2).
Das Estradiol-Spray ergänzt mit einer innovativen Anwendungstechnologie das
transdermale Spektrum von Estradiol in
der HRT und eine komfortable Applika­
tion. Wegen der als gering zu erachtenden oder auch gar nicht vorliegenden
kardiovaskulären Risikoerhöhung ist eine
bessere Akzeptanz der transdermalen
Anwendung in Zukunft vorstellbar.
Literatur
1.Nelson HD, JAMA, 291 (2004) 1610–
1620
2.Mueck AO, Climacteric 15 (2012)
Suppl 1, 11–174
3.Beilage in FRAUENARZT, 56, August
2015, Studie zur Verhütungs­
situation in Deutschland
4. Jakimiuk AJ et al., Gynecological En
docrinology, October 2011; 27(10): 849–856
5.Kaunitz AM et al., Contraception 91
(2015) 211–216
6.
Lisvy® Fachinformation, Gedeon
Richter, Stand 06.2015
7.Hofmann B et al., International Journal of Clinical Pharmacology and
Therapeutics, Vol. 52 – No. 12/2014
(1059-1070)
8.
Evra® Fachinformation, Janssen-Cilag International N.V., Stand 01.2014
9.Modena MG et al., Maturitas, 52
(2005) 1–10.8
10.http://www.encepp.eu/encepp/
viewResource.htm?id=12190
11.Wiegratz I et al., Reprod Sci. 2014
Dec; 21(12):1518-25
12.
Lenzetto® Fachinformation, Gedeon
Richter, Stand 1/2016
13.Buster JE et al., OBSTETRICS & GYNECOLOGY Vol. 111, No. 6, June 2008
14.Schumacher RJ et al., Menopause.
(2009) Jan-Feb; 16(1):177-83
Dieser Beitrag wurde erstellt mit freundlicher Unterstützung der GEDEON RICHTER PHARMA GmbH, 51107 Köln.
Eine transdermale Applikation erleichtert
sowohl die regelmäßige als auch die langfristige Anwendung und verbessert die
Compliance.
gyn
20
Gentests
Gentests aus dem Blut: Bereits klinische
Routine und ist ihr Einsatz vertretbar?
Sowohl in der Onkologie als auch in der Fetalmedizin werden Diagnose und Therapie immer präziser und zielgerichteter. Gleichzeitig gilt es, immer weniger invasiv, z. B. unter
Verzicht einer direkten Biopsie des Tumorgewebes oder einer Chorionzottenbiopsie, die
richtigen Targets zu finden. Wie präzise sind diese Blut-Gentests bereits und wie steht es
um die Implentierung in die tägliche Routine?
Wesentlich für die Behandlung
onkologischer Erkrankungen ist
es, das Ansprechen einer systemischen Therapie zu überwachen.
Bei gynäkologischen Malignomen
geschieht dies in der Regel durch
bildgebende Verfahren. Von entscheidendem Nachteil ist hierbei
jedoch die relativ geringe Sensitivität und das notwendige zeitliche
Intervall zwischen Beginn einer
systemischen Therapie und der
Kontrolle des Therapieerfolgs.
Vorteile: Erstens repräsentiert
ctDNA die Tumorerkrankung als
Ganzes und nicht nur das genetische Profil einer einzelnen Tumorläsion; zweitens können genetische
Untersuchungen an ctDNA mehrfach im Verlauf einer Therapie erfolgen und somit genetische Veränderungen in „Echtzeit“ erfasst
werden. Dies könnte vor allem mit
Blick auf die Entwicklung von
Therapieresistenzen von Bedeutung sein.
Nachweis von ctDNA
Aber auch bei der Frage nach der
Wirksamkeit einer „simplen“ adjuvanten Therapie, wie z. B. der
antihormonellen Therapie mit Tamoxifen, spielen Genotypisierungen eine Rolle.
Ein vielversprechender Ansatz zur
Überwachung von Tumorerkrankungen und des Therapieerfolgs ist
der Nachweis zellfreier zirkulierender Tumor-DNA (ctDNA) aus dem
Blut. Erhöhte ctDNA-Plasmaspiegel korrelieren gut mit Tumorlast
und Prognose. Serielle Bestimmungen könnten daher wichtige Informationen hinsichtlich des Erfolgs
einer Tumortherapie liefern.
7 % aller Frauen haben Polymorphismen im CYP2D6-Gen. Das
bedeutet, dass sie eine stark verringernde Metabolisierungsaktivität
besitzen, d. h. Tamoxifen wird nur
in sehr geringem Umfang in das
onkologisch 100-fach wirksamere
Endoxifen umgebaut. Sollte man
deshalb eine CYP2D6-Genotypisierung vor einer Tamoxifen-Therapie
fordern, um damit Therapieversagen und unnötige Nebenwirkungen zu ersparen und gegebenenfalls
gleich mit einer Aromataseinhibitor-Therapie beginnen?
Zusätzlich kann in ctDNA nach
einzelnen tumorspezifischen Mutationen bekannter, prognostisch
oder therapeutisch relevanter Gene gesucht werden. Mit modernen
Hochdurchsatztechnologien in
der Sequenzierung kann mittels
paralleler Analyse von einer Vielzahl von genetischen Markern ein
ausgedehntes genetisches Profil
der vorliegenden Tumorerkrankung erstellt werden. Aufgrund
der stetig zunehmenden Zahl zielgerichteter Therapie-Optionen
wird dieses im Sinne einer „Precision-Medicine“ mehr und mehr
von therapeutischer Relevanz sein.
Die Zukunft der onkologischen
Therapie wird
–– prognostisch,
–– personalisiert,
–– präventiv und
–– partizipativ
sein. Hier werden Gentests eine
wesentliche Rolle spielen.
Vorteile der Verwendung
ctDNA
Zellfreie fetale DNA
Ein genetisches Profil kann zwar
auch direkt am Tumorgewebe erhoben werden, die Verwendung
von ctDNA hat allerdings mehrere
2 4.3.2016
12. + 3.3.2016
gyngyngyn
3
Freitag
tag
+ Donners
Mittwoch
Offizielle
Während sich das Ersttrimesterscreening zu einer vielschichtigen
Screening-Untersuchung für eine
Vielzahl möglicher Komplikatio-
nen in der Schwangerschaft entwickelt hat, befindet sich das
Aneuploidie-Screening durch die
Möglichkeiten der zellfreien fetalen DNA (cfDNA) im Wandel.
Aneuploidie-Screening
im Wandel
Es ist anzunehmen, dass in den
kommenden Jahren das Screening
mittels cfDNA zum Standard werden wird. Die Detektionsrate im
Screening auf Trisomie 21 liegt bei
etwa 99 % bei einer Falsch-Positivrate von 0,1 % und ist somit dem
klassischen kombinierten Screening mit einer Detektionsrate von
90 % und einer Falsch-Positivrate
von 5 % deutlich überlegen. Dennoch ist ein kompletter Umstieg auf
die cfDNA-Analyse nicht zu empfehlen. Idealerweise ist die Untersuchung in ein klassisches Ersttrimesterscreening eingebettet, so
dass zunächst die fetale Sonomorphologie und die Nackentransparenz beurteilt werden können. Sollten sich in diesem Rahmen Auffälligkeiten zeigen, so umfasst das
Spektrum an möglichen genetischen Erkrankungen weit mehr als
nur die gängigen Chromosomenstörungen (Trisomie 21, 18, 13 und
Turner-Syndrom). Hier sollte auch
weiterhin die Empfehlung zur invasiven Diagnostik, gegebenenfalls
mit einer CGH-Array-Analyse, gegeben werden.
Sollte sich aber das Risiko nach
kombiniertem Ersttrimester­
screening im mittleren Risikobereich befinden, das je nach FMF
im Bereich zwischen 1:50 und
1:1.000 oder 1:150 und 1:500
liegt, ist eine cfDNA-Analyse zur
weiteren Risikobeurteilung sinnvoll. Bei einem niedrigeren Risiko
ist die cfDNA-Analyse aufgrund
der niedrigen Prävalenz der Trisomie 21 in diesem Kollektiv nicht
mehr sinnvoll. Der Vorteil dieser
Kombinationsmodelle besteht darin, dass das primäre Screening
auf die Entdeckung einer Vielzahl
von möglichen Problemen in der
Schwangerschaft gerichtet ist und
für etwa drei Viertel der Patientinnen im Anschluss keine weiteren
Maßnahmen notwendig sind. Die
kostenintensiven cfDNA-Analysen bleiben dadurch auf einen
kleinen Teil der Patientinnen beschränkt.
Neben dem Aneuploidie-Scree­
ning werden aber auch zahlreiche
zusätzliche pränatale Untersuchungen mit der cfDNA angeboten, die deutlich kritischer beurteilt werden müssen. So kann
mithilfe der cf­DNA auf eine Reihe
von Mikrodeletionssyndromen,
wie z. B. das DiGeorge-Syndrom
oder das Cri-du-Chat-Syndrom,
getestet werden.
Die Prävalenz der Erkrankung ist
bis auf das DiGeorge-Syndrom eigentlich zu gering, um ein breites
Screening zu rechtfertigen. So liegt
sie beispielsweise beim Cri-duChat-Syndrom bei etwa 1 zu
50.000. Zudem hat jeder der
durchgeführten Tests auch eine
eigene Falsch-Positivrate, die zusammen mit der Prävalenz und der
Detektionsrate der Erkrankung
den positiven Vorhersagewert des
Tests definiert.
Univ.-Prof.
Dr. med.
Sara Y. Brucker
PD Dr. med.
Andreas Hartkopf
Stv. GF
Ärztliche Direktorin
Department für Frauengesundheit
Oberärztliche Bereichsleitung Konservative
und translationale
Gynäkoonkologie
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Sie die dikamentösen
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ist vor allem bei x-chromosomal
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auch beim androgenitalen Syndrom (AGS) von Bedeutung. Das
entscheidende Zeitfenster, um
einer Virilisierung bei Mädchen
mit AGS entgegenzuwirken, liegt
vor dem frühest möglichen Zeitpunkt einer sonografischen Geschlechtsbestimmung. Durch
den Einsatz der cfDNA kann bereits ab der 8.SSW das Geschlecht bestimmt werden, sodass eine Therapie bei Mädchen
begonnen werden kann. Hinsichtlich des Rhesus-Faktors
kann bei Rhesus-negativen
Frauen die Anti-D-Gabe in der
Schwangerschaft vom fetalen
Rhesusstatus abhängig gemacht
werden. Dieser kann problemlos
bereits im ersten Trimenon ermittelt werden.
Univ.-Prof.
Dr. med.
Karl Oliver
Kagan
Leiter der Pränatal-Medizin
Universitäts-Frauenklinik Tübingen · Calwerstraße 7 · 72076 Tübingen
201K6O 2016
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FOKO 2016
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erkrankungen kommt die cfDNA
zum Einsatz. Hier ist besonders
Prof. Lyn Chitty aus London aktiv,
deren Team Tests für eine Vielzahl
von Erkrankungen entwickelt hat.
Diese sollten nicht unbedingt im
Screening, sondern zur Abklärung eines auffälligen Ultraschallbefundes oder bei auffälliger Familienanamnese Anwendung
finden.
Autoren
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Offizielle Kongresszeitung
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Offizielle Kongresszeitun
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eitung zum
3.–5FOKO
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Kongressz
5. Mä
Interview
Beiratsmitglieder Dr. Gerda Enderer-Steinfort, Prof. Tanja Fehm,
mit
Prof. Wolfgang Janni, Prof. Marion
Dr. Christian Kiechle, Prof. Ludwig
Kiesel, Prof.
Heinz Kölbl, Prof. Joseph Neulen,
Albring,
Prof. Anke Rohde, Prof. Alexander
KongressScharf, Dr. Sarah Schott und Prof.
präsident
Christof Sohn. Allen möchte ich
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danFOKO 2016 Prof. Marion
Kiechle:
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Einfach Phänotyp,
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Unter der Annahme, dass die Detektionsrate und die Falsch-Positivrate beim Cri-du-Chat-Syndrom bei 99 % und 0,8 % liegt,
ergibt sich dadurch ein positiver
Vorhersagewert eines auffälligen
Testergebnisses von nur 0,2 %. Zu
berücksichtigen ist auch, dass sich
bei Durchführung mehrerer Tests
die Gesamt-Falsch-Positivrate aufsummiert.
Ist die Testung von Mikrodeletionssyndromen durch Weitere Anwendungsbereiche
cfDNA sinnvoll?
stellen die Bestimmung des Ge-
Post-Kongress
Ausgabe
3.–
16
FOKO 20
Die offizielle Kongresszeitung
ist auch als E-Paper erhältlich:
www.bit.ly/FOKO16_3
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22
Sonografische Schwangerenvorsorge
Fetale Fehlbildungen sicher erkennen
Die sonografischen Vorsorgeuntersuchungen haben die Geburtsmedizin wesentlich beeinflusst. Die Bestätigung der
­maternalen und fetalen Gesundheit wirkt im doppelten Sinne entlastend sowohl für die Schwangere als auch für das
­betreuende medizinische Personal. Medizinische Zielsetzung des sonografischen Screenings ist eine weitere Reduktion
der fehlbildungsassoziierten kindlichen und mütterlichen Morbidität und Mortalität.
Durch eine präkonzeptionell-nutritive sowie eine sonografische
Fehlbildungsvorsorge ist es möglich, angeborene Anomalien beim
ungeborenen Kind zum Teil rechtzeitig zu erkennen bzw. sogar zu
verhindern.
Eine schon präkonzeptionell erfolgte Beratung ist Bestandteil einer idealen Fehlbildungsvorsorge.
Die alimentär-therapeutischen
Ansätze sowie die im jeweiligen
Gesundheitssystem verfügbaren
sonografischen SchwangerschaftsVorsorgeuntersuchungen sollten
der Schwangeren erklärt und
auch von ihr verstanden werden.
Bei ungünstigen Lebens- bzw.
Krankheitsumständen ist die Mitwirkung spezieller Beratungsstellen, wie Drogenberatung, Ernährungsberatung sowie fachärztlicher Expertinnen/-ten aus der
Diabetologie, Endokrinologie
oder Neurologie, hilfreich.
Pränatale Beratungsinhalte
Die heutige sonografische
Schwangerenvorsorge erfolgt in
den deutschsprachigen Ländern
überwiegend ambulant in der Praxis der niedergelassenen Frauenärzte. Bereits bei Feststellung der
Schwangerschaft sollte deshalb
die Schwangere auf die sonografischen Diagnosemöglichkeiten
hingewiesen werden, um dann
nach ärztlicher Beratung entscheiden zu können, ob sie beispielsweise eine Nackentransparenzmessung, ein erweitertes genetisches Ersttrimester-Screening
oder eine intensivierte Fehlbildungsvorsorge bei ihrem Kind
durchführen lassen möchte oder
nicht („Recht auf Nicht-Wissen“).
Durch diese frühzeitige Beratung
können Zwänge von den Schwangeren genommen werden, derartige Untersuchungen entgegen
den eigenen Wünschen nur aufgrund gesellschaftlichen oder familiären Drucks durchführen zu
lassen
Sonografische
Fehlbildungsvorsorge
Die Ultraschalluntersuchungen in
der normalen Schwangerschaft
haben folgende
Ziele:
–– Beurteilung des Orts der Implantation,
–– Beurteilung der Vitalität,
–– Diagnose von Mehrlingen und
ihrer Chorionizität,
–– Bestimmung des Gestationsalters,
–– Beurteilung des fetalen
Wachstums unter Zuhilfenahme von Wachstumskurven,
–– Beurteilung der fetalen Lage,
–– Beurteilung der fetalen Morphologie,
–– Beurteilung der Lage und der
Morphologie von Plazenta
und Nabelschnur,
–– Beurteilung der Fruchtwassermenge,
–– Beurteilung von Uterus und
Adnexe.
Erwiesener Nutzen der
Ultraschallvorsorge
Aufgrund von Metaanalysen ist
bewiesen, dass Ultraschall in der
Schwangerschaft folgenden Nutzen bringt:
–– Vermeidung von unnötigen
Geburtseinleitungen,
–– Senkung der Komplikationsrate bei Mehrlingen,
–– Reduktion der mütterlichen
Morbidität und Mortalität bei
Placenta praevia,
16
FOKO 20
–– bessere Überwachung von Risikoschwangerschaften durch
frühzeitigeres Erfassen von Feten mit Wachstumsstörungen,
Fehlbildungen und chromosomalen Aberrationen.
Deutschland kennt gemäß den
sogenannten Mutterschafts-Richtlinien drei Ultraschallvorsorgeuntersuchungen, die im Mutterpass
festgehalten werden und jeweils
eine sonografische Kontrolle pro
Trimenon beinhalten.
Aktuell umfasst die Empfehlung
für die Schweiz zwei Ultraschalluntersuchungen in der 10.–13.
SSW und in der 20.–23. SSW. In
Österreich werden seit 1.1.2010
drei Untersuchungen angeboten,
die analog zu den Zeitintervallen
in der BRD zwischen der Woche
8–12, dann zwischen der 18.–22.
Schwangerschaftswoche (SSW)
und abschliessend zwischen der
30. und 34. SSW (BRD 28–32
SSW) erfolgen (s. Textkasten). In
den Niederlanden ist seit der
Einführung eines zweizeitigen
strukturierten sonografischen
Fehlbildungsscreenings im Jahr
2007 eine spektakuläre Verbes-
Advertorial
Geburtshilfe
Lachgas/Sauerstoffgemisch
seit langem bewährt
LIVOPAN® ist seit 2008 in Deutschland zugelassen und wird inzwischen
deutschlandweit von zahlreichen Geburtskliniken neben der PDA und
den gängigen Schmerzmitteln bei
der Geburt angeboten. Das gebrauchsfertige Gasgemisch aus Sauerstoff (O2) und Lachgas (N2O) im Verhältnis 1:1 erreicht seine maximale
analgetische Wirkung bereits nach
etwa 30 bis 180 Sekunden Inhalation
„Nach meiner ersten Geburt war ich mit
der Wirksamkeit einer PDA zwar sehr zu­
frieden, aber im Nachhinein gab es doch
einige Nachteile“, berichtet Bettina S., die
im Juli 2014 ihre zweite Tochter im MarienHospital Witten zur Welt brachte. Der sehr
geringe Pressdrang und die damit verbundenen Probleme in der Schlussphase der
Geburt veranlassten die junge Mutter, vor
der Geburt ihres zweiten Kindes nach alternativen Schmerzmitteln zu suchen. Ihre
Hebamme empfahl ihr Lachgas. „Dieses
setzte ich bei meiner zweiten Entbindung
ein und war begeistert“, berichtet Bettina S.
weiter. „Vor allem aufgrund der deutlich
schneller voranschreitenden Geburt war
ich vom Einsatz und der Wirkung des
Lachgases schnell überzeugt.“
© Linde Gas Therapeutics GmbH
Erfahrungsbericht einer Mutter
Eine qualifizierte Beratung zu den ver­
schiedenen Möglichkeiten der Schmerz­
linderung bei der Geburt ist für die
­werdende Mutter besonders wichtig.
und flutet nach Absetzen der Therapie ebenso rasch wieder ab. Lachgas/
Sauerstoffgemische gehören in Ländern wie Großbritannien bereits seit
langem zum Standard der Schmerztherapie unter der Geburt.
Schmerzen werden gemildert,
ohne Uteruskontraktionen
zu beeinflussen
„Die Frauen nehmen die Maske oder
das Mundstück, das zur Inhalation
verwendet wird, in der Regel sehr gut
an“, berichtet die erfahrene Hebamme Ute Holtkamp. Eventuelle Nebenwirkungen, die am häufigsten auftreten können, wie Schwindel, Benommenheit, Euphorie, Übelkeit und Erbrechen, verschwinden nach Absetzen der Therapie innerhalb weniger
Minuten. „Wichtig ist, dass das Gasgemisch schon mit Beginn der jeweiligen Wehe eingeatmet wird, um am
Höhepunkt die maximale analgetische Wirkung zu erreichen. Wir haben
LIVOPAN® bei über 500 Geburten eingesetzt und damit gute Erfahrungen
gemacht. Es dient nicht dazu, den
Geburtsschmerz komplett auszuschalten, sondern nimmt vielmehr
den Wehen die Spitzen, ohne die
Uteruskontraktionen zu beeinflussen“,
erklärt Holtkamp – eine Aussage, die
Bettina S. voll bestätigt: „Das Lachgas
nahm mir während der Wehen die
Schmerzen so weit, dass sie für mich
erträglich waren. Es nimmt aber nicht
das komplette Körpergefühl, wie eine
PDA es tut. Man kann die Geburt dadurch deutlich besser beeinflussen
und mitarbeiten.“
Auf dem diesjährigen FOKO stand die
Hebamme Ute Holtkamp täglich für
­Fragen und Informationen zu LIVOPAN®
am Linde-Stand für Sie bereit.
LIVOPAN 50% / 50% Gas zur medizinischen Anwendung, druckverdichtet. Wirkstoffe: Distickstoffmonoxid / Sauerstoff. Zusammensetzung: Jedes Druckbehältnis enthält: 50 % v/v Distickstoffmonoxid und 50 % v/v Sauerstoff bei einem Fülldruck von 170 bar (15 °C). Anwendungsgebiete: Behandlung von
kurzzeitigen Schmerzzuständen von leichter bis mittlerer Intensität, wenn ein schnelles An- und Abfluten der analgetischen Wirkung gewünscht wird bei Erwachsenen und Kindern ab 1 Monat. Gegenanzeigen: Anzeichen oder Symptome von Pneumothorax, Pneumoperikard, schwerem Emphysem,
Gasembolie oder Kopfverletzungen. Nach Tiefseetauchgängen. Nach kardiopulmonalen Bypass-Operationen mit Herz-Lungen-Maschine oder koronarem Bypass ohne Herz-Lungen-Maschine. Nach kürzlicher intraokularer Gasinjektion (z. B. SF6, C3F8): Anwendung von LIVOPAN erst nach vollständiger
Resorption des Gases, da durch Volumen- und Druckzunahme des Gases Erblindungsgefahr besteht. Schwere Dilatation des Gastrointestinaltrakts. Herzinsuffizienz oder kardiale Dysfunktion (z. B. nach Herzoperationen). Anhaltende Anzeichen von Verwirrtheit, veränderter Wahrnehmung oder andere
Anzeichen, die auf erhöhten intrakraniellen Druck hinweisen könnten. Vermindertes Bewusstsein oder eingeschränkte Fähigkeit zur Kooperation/Befolgung von Anweisungen. Cave: Beeinträchtigung der natürlichen Schutzreflexe durch Distickstoffmonoxid möglich. Vitamin B12- oder Folsäuremangel
oder genetische Störung dieses Enzymsystems. Gesichtsverletzungen, wenn die Anwendung einer Gesichtsmaske nur unter Schwierigkeiten möglich oder mit Risiken verbunden ist. Schwangerschaft: Anwendung während der ersten zwei Trimester vermeiden. Stillzeit: Nicht anwenden während des
Stillens. Nebenwirkungen: Häufig: Schwindel, Benommenheit, Euphorie, Übelkeit, Erbrechen. Gelegentlich: Starke Müdigkeit, Druckgefühl im Mittelohr, Blähungen, vermehrtes Gasvolumen im Darm. Sehr selten: Polyneuropathie, Paraparese, Myelopathie. Häufigkeit nicht bekannt: Megaloblastäre Anämie,
Leukopenie, Psychosen, Verwirrtheit, Angst, Kopfschmerzen, Atemdepression. Pharmazeutischer Unternehmer: AGA AB, S-181 81 Lidingö, Schweden.
Stand: Januar 2014
Diese Beilage wurde erstellt mit freundlicher Unterstützung der Linde Gas Therapeutics GmbH, Linde Healthcare, 85764 Oberschleißheim.
„Lachgas hat mich überzeugt“
gyn
23
16
FOKO 20
Umfang der Schwangerschaftsultraschalluntersuchungen in Österreich (A) , Deutschland (D) und der Schweiz (CH)
Ultraschall im I. Trimenon
(A, D 8–12 SSW; CH 10–13 SSW)
ƒƒ
Festlegung des Schwangerschaftsalters
(Fetus und Fruchtsack Masse)
ƒƒ
Erfassung von Mehrlingen und deren
Chorionizität
ƒƒ
Messung der Nackentransparenz
(Fetale Länge > 45 mm)
ƒƒ
Erfassung von schweren Körper­
umrissanomalien/Fehlbildungen
(Exencephalie, Acranie, Siamesische
Zwillinge, Eventeration, obstruktive
­Uropathie)
serung der Fehlbildungsdetek­
tion zu verzeichnen. Mittlerweile
bestehen in keinem europäischen
Land mehr Zweifel an der Sinnhaftigkeit der sonografischen
Schwangerenvorsorge, speziell
wenn diagnostische und therapeutische Konsequenzen daraus
erwachsen, nicht nur im Hinblick auf eine Karyotypisierung,
sondern auch im Hinblick auf
den Therapie- oder Geburtszeitpunkt bzw.- ort bei Vorliegen von
Fehlbildungen oder bei Mehrlingen. Aufgrund der leider bisher
in einigen Ländern zu beobachtenden geringen Spezifität und
Sensibilität häufen sich die natio­
nalen Forderungen nach einer
Überprüfung von Zuverlässigkeit
und Nutzen dieser sonografischen Screeningverfahren.
Ultraschall im I. Trimenon
Neben der Verifizierung der Vitalität ist sicherlich der Nachweis
von Mehrlingen bzw. eine Differenzierung der Mehrlinge in mono- und dichorial sowie ein Ausschluss von groben infausten
kindlichen Körperumrissanomalien (z. B. exenzephale Akranie,
ausgedehnte Eventeration) sinnvoll. Ab einer Scheitel-Steiß-Länge von 45 mm erlaubt die Messung der Nackentransparenz (NT)
zusammen mit der Bestimmung
von biochemischen Parametern
(PAPP-A, freies ß-HCG) bereits in
diesem ersten Trimenon das Risiko für häufige chromosomale Aberrationen beim Ungeborenen zu
berechnen.
Zellfreie fetale DNA
Alternativ kann hierfür ab der 9.
SSW die zellfreie fetale (in Wahrheit fetoplazentare) DNA aus maternalem Blut verwandt werden.
Unter der Bezeichnung kombinierter Erst-Trimester-Test (NT +
maternale Biochemie + evtl. weitere fetale Sonografieparameter)
bzw. nicht-invasive pränatale Testung (sog. NIPT) mittels fetoplazentarer DNA haben beide Verfahren zum Ziel, den Eltern die derzeit bestmögliche Entscheidungsgrundlage für oder gegen eine
Ultraschall im II.Trimenon
(A, D 18–22 SSW, CH 20–23 SSW)
ƒƒ
Beurteilung des fetalen Wachstums
(Fetale Biometrie)
ƒƒ
Beurteilung der fetalen Morphologie/
Erfassung relevanter Fehlbildungen
(Spina bifida, Bauchwanddefekte,
­Nierenagenesie, Zwerchfellhernie,
Herz­fehler)
ƒƒ
Beurteilung der Plazentalokalisation,
der Nabelschnur und (fakultativ) der
Cervixlänge
ƒƒ
Beurteilung der Fruchtwassermenge
invasive Diagnostik (Karyotypisierung) zu liefern. Die Nackentransparenz-Messung als eine
Form der Suche nach erhöhtem
Fehlbildungs- oder AneuploidieRisiko sollte ebenso wie jede diesbezügliche additive maternale
Blutentnahme nur nach ausführlicher gesonderter Aufklärung mit
ausdrücklichem Einverständnis
der Schwangeren durchgeführt
werden.
Aneuploidie-Screening
Der Nachteil des Einsatzes weiterer sonografischer Kriterien zur
Aneuploidie-Risikoberechnung,
wie Nasenbein-, Ductus venosus
oder TrikuspidalklappenflussMessung, liegt in der Darstellungsschwierigkeit und in der
variablen Gewichtung dieser Kriterien innerhalb der Risikokalkulationsprogramme. Die Erst-Trimester-Sonografie entwickelt sich
durch die fortlaufende technische
Verbesserung der Bild- und Gerätequalität immer mehr zu einer
hochkomplexen frühen Fehlbildungsdiagnostik mit vielen dia­
gnostischen Fallstricken. Selbst
bei unauffälliger Sonoanatomie
im I. Trimenon sollte deshalb bei
erhöhter NT unabhängig vom Karyotyp im II. Trimenon immer
erneut eine strukturelle Fehlbildung oder gestörte Entwicklung
des Fetus sonografisch ausgeschlossen werden.
Ultraschall im II. Trimenon
Zielsetzung der Ultraschalluntersuchung im II. Trimenon ist die
Erkennung von Entwicklungsstörungen oder strukturellen Fehlbildungen des Kindes. Gemäss
den geänderten deutschen Mutterschafts-Richtlinien hat jede
Schwangere in der BRD seit Sommer 2013 eine Wahloption bezogen auf die Intensität und Inhalte
dieses sonomorphologischen II.
Trimester-Screenings. Neben einem rein biometrisch ausgerichtetem Basisscreening kann zu
diesem Schwangerschaftszeitpunkt auch ein erweitertes sonografisches Screeningkonzept im
Rahmen der regulären Schwan-
Ultraschalluntersuchung im III. Trimenon (A 30–34 SSW; D 28–32 SSW)
ƒƒ
Beurteilung des fetalen Wachstums
(Fetale Biometrie)
ƒƒ
Beurteilung der Plazentalokalisation
ƒƒ
Beurteilung der Fruchtwassermenge
Gezielte weiterführende Ultraschalldiagnostik auf Indikation unabhängig
vom Zeitpunkt
ƒƒ
Bei Hinweiszeichen für Entwicklungs­
störungen oder Fehlbildungen im Rahmen des Screenings sowie bei Mehrlingen
gerschaftsvorsorge gewählt werden. Bei sonografischen oder
anam­nestischen Besonderheiten
kann der betreuende Frauenarzt
zusätzlich eine gezielte weiterführende Ultraschalldiagnostik bei
einem besonders qualifizierten
Untersucher veranlassen. Die Entscheidung, ob eine sonografische
Auffälligkeit nur eine Normvariante (ohne chromosomale Risikoerhöhung), ein sonografischer
Marker mit resultierender statistischer Erhöhung des Risikos für
eine Chromosomenanomalie mit
Anlass für eine weiterführende
Diagnostik (egal ob invasiv oder
non-invasiv mittels NIPT) oder
eine isolierte strukturelle Fehlbildung ist, kann durch die Literatur
allein nie schlüssig festgelegt werden. Hier ist die sonografische
und kommunikative Erfahrung
des behandelnden Arztes bei der
Beratung und Risikoabwägung
über diagnostische Zusatzverfahren durch die Schwangere besonders gefragt. Neben der fetalen
Anatomie und Biometrie werden
zu diesem Zeitpunkt auch die Lage der Plazenta sowie das Fruchtwasser und die Zervix beurteilt.
Die Erwartungen der Schwangeren speziell an diese Ultraschalluntersuchung sind hoch, so dass
die Grenze dessen, was diagnostisch zu diesem Zeitpunkt möglich ist, häufig überschätzt sowie
eine evtl. Nicht-Detektion immer
weniger von den Eltern akzeptiert
wird. Im Vordergrund steht bei
derartigen Haftungsfragen häufig
der Vorwurf, schwere Fehlbildungen übersehen oder verkannt zu
haben, insbesondere solche des
zentralen Nervensystems (z. B.
Spina bifida), der Gliedmaßen
(Amelie einer oder mehrerer
Gliedmaßen), aber auch andere
wie Lippen-Kieferspalten, Herzfehler oder Chromosomenanomalien. In solchen Fällen kann die
Mutter in vielen Ländern geltend
machen, dass unter Berücksichtigung ihrer gegenwärtigen und
zukünftigen Lebens- bzw. Gesundheitssituation ein Abbruch
der Schwangerschaft gerechtfertigt gewesen w
­ äre, um die Gefahr
ƒƒ
Bei genetisch bedingtem Wieder­
holungs­­risiko für bestimmte Fehl­
bildungen
ƒƒ
Bei Einnahme von teratogen wirkenden
Medikamenten oder bei mütterlichen
Infektionen (Toxoplasmose, Ringelröteln,
CMV u. a. Virusinfektionen)
ƒƒ
Bei mütterlichen Erkrankungen mit erhöhtem Fehlbildungsrisiko (Diabetes
mellitus, Lupus). Zum Ausschluss von
Chromosomenanomalien als Alternative
bei nicht erwünschter oder auffälliger
Ersttrimesterdiagnostik bzw. nicht erfolgter oder auffälliger non-invasiver
(NIPT) oder invasiver Diagnostik)
einer nun tatsächlich eingetretenen, unzumutbar schwerwiegenden Beeinträchtigung ihres seelischen Gesundheitszustandes abzuwenden. Bei einem gutachterlich festgestelltem schuldhaften
Verhalten des Arztes können so
beide Elternteile insbesondere
den (Schaden-)Ersatz ihres Unterhalts- und Pflegemehraufwandes
für das behindert geborene Kind
geltend machen.
Fehlbildung berechtigt
nicht pauschal zu Abbruch
Von betroffenen Eltern wird dabei
häufig verkannt, dass eine Fehl­
bildung nicht pauschal zu einem
Abbruch berechtigt und die U­ltra­
schalluntersuchung im II. Trimenon auch nicht als detaillierte
Fehlbildungsdiagnostik missverstanden werden darf. Zudem sind
einzelne Fehlbildungen nicht immer leicht sonografisch darzustellen und ebenso wie die meisten
Wachstumsstörungen nicht nur
selten, sondern auch sehr vielgestaltig oder erst im weiteren
Schwangerschaftsverlauf spätmanifest (z. B. progrediente Herzklappen- oder Ureterstenosen,
prämature Nahtsynostosen etc.).
Bei Beachtung der bekannten sonografischen Hinweiszeichen
können jedoch im Rahmen eines
Vorsorge-Screenings besonders
augenfällige und damit meist
auch schwerwiegende Fehlbildungen ausreichend sicher erkannt werden. Als Beispiele seien
hier exemplarisch die Neuralrohrdefekte (Anenzephalus, Spina
bifida) die hochgradige obstruktive Uropathie, die Amelie mehrerer Gliedmaßen, große Omphalozelen, kardiale Vierkammerblickanomalien oder hochgradige
Oligo- oder Polyhydramnien genannt.
Ultraschall im III. Trimenon
Zum Ausschluss einiger spezifischer Probleme des III. Trimenons wie fetale Wachstumssre­
striktion, abnormaler Fruchtwassermenge, diskordantem Mehrlingswachtum sowie spätmanifes-
ten Fehlbildungen ist dieser
Untersuchungszeitpunkt selbst
bei unauffälligen Befunden im
II.Trimenon nach Meinung des
Autors unerlässlich, aber nicht in
allen nationalen Vorsorgeschemen enthalten.
Fazit
Die dargestellten Inhalte der Fehlbildungsvorsorge machen deutlich, dass diese nicht erst während
der Schwangerschaft begonnen
werden sollten, sondern bereits
vorher im Sinne einer präventiven
Konzeptions- und Gesundheitsberatung. Hier hinein gehören auch
die Beratung über die alimentäre
Folsäure-Prophylaxe, gewisse
Schutzimpfungen sowie die Erkennung von systemischen und
zervikalen Infektions-Risiken. Bei
der sonografischen Fehlbildungsvorsorge sollte die Patientin bereits
bei Schwangerschaftseintritt eine
orientierende Beratung über sonografisch erkennbare Fehlbildungshinweise einschließlich der vorhandenen Limitationen erhalten.
Trotz der langjährigen Einführung
ähnlich strukturierter Ultraschallvorsorgeprogramme sind die
messbaren Auswirkungen auf die
Fehlbildungsdetektionsraten in
den einzelnen nationalen Perinatalerhebungen sehr variabel.
Durch die seit gut zwei Jahren
kommerziell verfügbare nicht invasive pränatale Testung (NIPT)
von zellfreier fetaler DNA aus maternalem Blut findet derzeit zusätzlich ein vollständiger Paradigmenwechsel bei dem ehemals
lebens­alter- oder ultraschallgestützten genetischen Syndromscreening statt.
Autor
Prof. Dr. med.
Matthias MeyerWittkopf
Leit. Arzt DEGUM III
Frauenklinik Mathias Spital Rheine
Frankenburgstr. 31
48431 Rheine
gyn
24
Rechtliche Brennpunkte in der Gynäkologie
Strafbare (Bei-)Hilfe von deutschen Frauenärzten
zur Eizellspende im Ausland
Macht sich ein deutscher Arzt strafbar, wenn er an Kinderwunschbehandlungen teilnimmt, die im Inland verboten, im
Ausland hingegen erlaubt sind? Diese Frage ist angesichts der zunehmenden Zahl grenzüberschreitender Reproduktionsbehandlungen von aktueller Bedeutung. Die hierfür einschlägige Norm des deutschen Strafrechts ist jedoch kritikwürdig
und reformbedürftig.
Viele deutsche Frauen reisen heute ins Ausland, um sich ihren Kinderwunsch erfüllen zu lassen. Sie
nehmen dort die Leistungen von
Reproduktionszentren in Anspruch, deren „Baby-take-home-“
Rate, also die Erfolgsrate, ein Kind
zu bekommen, deutlich höher ist
als im Inland. Der wichtigste
Grund für die hohen Erfolgsraten
ist, dass die ausländischen Reproduktionszentren wirksame Verfahren anbieten, die in Deutschland
nicht erhältlich, sondern verboten
sind. Eines dieser Verfahren ist die
Eizellspende. Der Weg ins Ausland ist häufig die einzige Alternative für kinderlose Paare mit Kinderwunsch. Man spricht bereits
von einem „reproduktionsmedizinischen Tourismus“.
Strafbare Empfehlung
Viele dieser Frauen lassen sich
von ihrem deutschen Arzt voruntersuchen, mit Hormonen vorbehandeln oder fragen nach Empfehlungen für Zentren im Ausland. Hier kann sich ein Arzt
strafbar machen, wenn er die
ausländischen Kollegen und Zentren empfiehlt und bei der Frau
den Entschluss hervorruft, sich
bei diesen im Ausland behandeln
zu lassen. Dieses Verhalten lässt
sich bei strenger Auslegung als
strafbare Anstiftung zur verbotenen Eizellspende einstufen (§ 1
ESchG, § 26 StGB).
Nicht ausreichend für eine Anstiftung ist hingegen eine reine Informationsveranstaltung, bei der der
Arzt bloß allgemein über die Möglichkeiten der Re­produktions­
medizin im Ausland informiert.
Nimmt der Arzt eine Ultraschalluntersuchung oder hormonelle
Stimulation als Vorbereitung für
die Eizellspende im Ausland vor,
so leistet er ebenfalls bei strenger
Auslegung strafbare Beihilfe zur
Eizellspende (§ 1 ESchG, § 27
StGB). Voraussetzung ist jeweils,
dass der Arzt mit Vorsatz gehandelt hat, also es zumindest für
möglich hielt, dass sich die Frau
im Ausland einer Eizellspende un-
terziehen wird und das billigend
in Kauf nahm.
Strafbarkeit oder keine
Kriminalisierung?
Eine Bestrafung von deutschen
Ärzten in diesen Fällen erscheint
jedoch unbillig. Bereits das Verbot
der Eizellspende ist bedenklich,
vor allem im Hinblick auf die
Grundrechte der Eizellempfängerin auf freie Entfaltung der Persönlichkeit (Art. 2 Abs. 1 GG) und
den Schutz der Familie (Art. 6
GG), der auch die Familiengründung umfasst. Vorstellungen von
einer gewünschten Art, Kinder zu
bekommen stehen hier unausgesprochen im Hintergrund. Tatsächlich negative Auswirkungen
auf die persönliche Entwicklung
des Kindes oder seine Identitätsfindung sind jedoch auch in den
Ländern, die Eizellspenden erlauben, nie festgestellt worden.
Schließlich hängen auch das Wohl
des Kindes und seine Entwicklung
mehr von seinem sozialen Umfeld
und der Qualität seines Familien-
Rechtliche Brennpunkte in der Gynäkologie
Das Antikorruptionsgesetz –
was bedeutet das für die Ärzte?
Mit dem Entwurf eines Gesetzes zur Bekämpfung von Korruption im Gesundheits­
wesen soll das Strafgesetzbuch um die Straftatbestände der Bestechlichkeit (§ 299 a)
und Bestechung (§ 299 b) erweitert werden. Spätestens Mitte des Jahres könnte das
Gesetz in Kraft treten.
Mit dem Antikorruptionsgesetz
will der Gesetzgeber die Unabhängigkeit medizinischer Entscheidungen gewährleisten. Niedergelassene (Vertrags-)Ärzte sollen aus
Gründen des Patientenwohls und
nicht aus eigenwirtschaftlichem
Interesse Arzneimittel oder Hilfsmittel verordnen oder andere Leistungserbringer unzulässig empfehlen. Bei Zuwiderhandlung
drohen den Ärzten künftig nicht
nur zivil-, zulassungs- und berufsrechtliche Konsequenzen, sondern auch eine strafrechtliche
Verfolgung und Verurteilung,
schlimmstenfalls Gefängnis bis zu
drei bzw. fünf Jahren.
Hintergrund der Einführung der
neuen Vorschriften § 299 a und
§ 299 b StGB-E ist eine Entscheidung des Großen Senats für Straf-
sachen des Bundesgerichtshofs
(BGH) vom 29.03.2012, nach der
niedergelassene Ärzte weder als
Amtsträger noch als Beauftragte
der Krankenkassen anzusehen
sind und insoweit eine Korrup­
tionsstrafbarkeit nach geltendem
Recht ausscheidet.
Legitime Kooperation oder
korruptive Zuwendung?
Die Annahme oder Gewährung
von korruptiven Zuwendungen
gefährdet das höchste Gut des Gesundheitswesens, nämlich das
Vertrauen des Patienten in eine an
seinem Wohl ausgerichtete heilberufliche Entscheidung. Auf der
anderen Seite ist jedoch die Zusammenarbeit zwischen pharmazeutischen Unternehmen und
Ärzten sowie anderen Fachkreisangehörigen für die medizinische
Behandlung unverzichtbar und
auch von der Politik gewünscht.
Zudem zwingt der allgemeine
Kostendruck die Leistungserbringer vermehrt zu Kooperationen
bzw. sektorenübergreifender Zusammenarbeit.
lebens als von seiner Zeugung ab.
Hier wird ein Verhalten kriminalisiert, das zwar in Deutschland
verboten, jedoch im Ausland erlaubt ist. Da Anstiftung und Beihilfe nur in Verbindung mit einer
strafbaren Haupttat – der Eizellspende (§ 1 ESchG) – strafbar
sind, ist beides eigentlich zu verneinen, wenn die Haupttat im
Ausland gar nicht strafbar ist.
Über diesen systematischen Widerspruch hilft im deutschen
Strafgesetzbuch § 9 Abs. 2 Satz 2
StGB hinweg. Er stellt Anstiftung
und Beihilfe zu Taten unter Strafe,
die im Ausland begangen werden,
auch wenn die Tat dort straflos ist.
Reformbedarf
Diese Norm ist jedoch angreifbar,
stellt sie doch die deutsche Werteordnung über die Entscheidung
des ausländischen Gesetzgebers.
Gerade im Bereich des Embryonenschutzgesetzes (ESchG) besteht im internationalen Vergleich
kein Konsens über die Strafbarkeit.
Der deutsche Gesetzgeber sollte in
Heilberufe, deren Ausbildung
staatlich geregelt ist: Ärzte, Zahnärzte, Tierärzte, Psychologische
Psychotherapeuten, Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeuten,
Apotheker, Krankenpfleger, Ergotherapeuten, Logopäden und
Physiotherapeuten.
Zunahme
von Ermitt­lungen
Künftig wird es verstärkt darauf
ankommen, die Grenze zwischen
legitimer Kooperation und strafrechtsrelevanter Korruption zu ziehen. Der Übergang zwischen gewollter Kooperation und ungewollter Korruption ist hierbei fließend
und letztlich vom Einzelfall abhängig. Für eine bestimmte Behandlungsmaßnahme sollten stets medizinische Gründe und nicht ökonomische ausschlaggebend sein.
Bestraft werden sollen zum einen
Vorteilsgewährung und Vorteilsnahme für eine unlautere Bevorzugung eines Anbieters im Zusammenhang mit Verordnung oder
Abgabe von Arznei-, Heil- und
Hilfsmitteln sowie der Zuführung
von Patienten oder Untersuchungsmaterial. Zum zweiten sollen auch Vorteilsgewährung und
Vorteilsnahme für die Verletzung
berufsrechtlich definierter Unabhängigkeit bestraft werden. Dieser
Aspekt wird über Verordnungsund Zuweisungsentscheidungen
hinaus auch auf den Bezug von
Arznei-, Heil- oder Hilfsmitteln
oder Medizinprodukten ausgedehnt, die ausdrücklich zur Abgabe an Patienten bestimmt sind.
Adressaten der §§ 299 a und b
StGB-E sind die Angehörigen aller
Für die Strafbarkeit relevant sind
die Merkmale „Angehöriger der
16
FOKO 20
diesem Bereich, bei dem eine Strafbarkeit ohnehin fragwürdig ist,
zurückhaltend mit der Kriminalisierung des Verhaltens von Ärzten
sein. Die reformbedürftige Vorschrift des § 9 Abs. 2 Satz 2 StGB
sollte dahingehend geändert werden, dass die Teilnahme an Taten,
die mit einer Freiheitsstrafe von
nicht mindestens sechs Monaten
bedroht sind, straflos ist. Dann
wären leichtere Vergehen wie die
grenzüberschreitende Anstiftung
und Beihilfe zur Eizellspende nicht
strafbar. Solange jedoch das Gesetz
nicht geändert wird – wonach es
momentan nicht aussieht – ist eine
Strafbarkeit von deutschen Ärzten
wegen Anstiftung und Beihilfe zur
Eizellspende im Ausland möglich.
Frauenärzten sei deshalb empfohlen, ihre Patientin bei Verdacht auf
eine geplante Eizellspende genau
nach dem Zweck der Hormonbehandlung zu fragen und eine solche ggfs. abzulehnen sowie keine
direkten Empfehlungen für Zen­
tren im Ausland abzugeben.
Autorin
PD Dr. iur.
Dorothea Magnus
LL.M.
Universität Hamburg
Fakultät für Rechtswissenschaft
Lehrstuhl für Strafrecht
und Rechtsphilosophie
Rothenbaumchaussee 33
20148 Hamburg
Heilberufe“, Bestehen einer „Unrechtsvereinbarung“, „Vorteil“
und „unlautere Bevorzugung“.
Hierbei handelt es sich um unbestimmte Rechtsbegriffe, die verbindlich erst in Zukunft von der
Rechtsprechung herausgearbeitet
und definiert werden. Bis zu diesem Zeitpunkt wird es zu einer
Zunahme von Ermittlungen kommen, welche erfahrungsgemäß
mit hohem psychischen Druck
und Stress für die niedergelassenen Ärzte verbunden sind. Die
neuen § 299 a und b StGB-E werden in den vielfältigsten Konstellationen zum Tragen kommen.
Besonders relevant dürften für die
niedergelassenen Vertragsärzte
Themen wie Fortbildungssponsoring, Kick-Back-Zahlungen, Rabattsysteme, Kooperationen und
die hiermit einhergehenden Kooperationsverträge sein.
Autorin
Dr. jur.
Iris Koller
Fachanwältin für
Medizinrecht
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gyn
26
Gendiagnostikgesetz
Qualifikation zur fachgebundenen
­genetischen Beratung nach dem GenDG
Mit dem 10. Juli 2016 wird sich das im Gendiagnostikgesetz (GenDG) festgelegte Procedere ändern, das zum Erwerb der Qualifikation der fachgebundenen genetischen Beratung berechtigt. Interessierte Frauenärzte sollten unbedingt die noch laufenden Kurse bei den Landesärztekammern zur Qualifikation nutzen, um auch nach dem Stichtag
die notwendige Beratungskompetenz in Geburtshilfe und Onkologie zu besitzen.
In jüngster Zeit ist eine starke Zunahme genetischer Testverfahren
nach dem GenDG im Gebiet
Frauenheilkunde und Geburtshilfe festzustellen. Diese resultiert
zum einen aus der immer schnelleren Entwicklung von Testverfahren, insbesondere in der Geburtshilfe und Onkologie, aber
zum anderen auch in einer ständigen Zunahme an Abklärungsbedarf bei genetisch bedingten
Gerinnungsstörungen im Rahmen
der Verordnung von Kontrazeptiva. Alle diese Untersuchungen
erfordern eine entsprechende Beratung vor und nach den spezialisierten labortechnischen Unter-
suchungen und sollten von einem
qualifizierten Frauenarzt erbracht
werden.
Zunahme
genetischer Testverfahren
Beispielhaft seien genannt: Untersuchungen und fachgebundene genetische Beratungen zur
CVS, Amniozentese etc., auch
Ultraschalluntersuchungen nach
den EBM-Ziffern 01773 und
01774 und NIPT. Genexpres­
sionsanalysen (BRCA1 und 2)
zur Prognoseabschätzung bei einem Mammakarzinom dürfen
nur Frauenärzte mit der Qualifikation zur fachgebundenen ge-
netischen Beratung durchführen.
Die fachbezogenen genetischen
Beratungen und Untersuchungen
zum Ersttrimestertest (NT-Screening) dürfen nur Frauenärzte mit
der Qualifikation zur vorgeburtlichen Risikoabklärung durchführen.
Der auf dem FOKO angebotene
Kurs zum Erwerb der Qualifikation der fachgebundenen genetischen Diagnostik beinhaltete die
Vermittlung der aktuellen gesetzlichen Grundlagen zum GenDG
und seiner Umsetzung in der
frauenärztlichen Praxis, die
Grundzüge der humangeneti-
www.gynkongress.com
schen Beratung inklusive des Aufstellens von Stammbäumen und
der Risikoberechnung mit praktischen Übungen.
Aktuelle gesetzliche
Grundlagen und ihre
­Umsetzung
Möglichkeiten und Grenzen
der Pränataldiagnostik wurden
ebenso diskutiert wie praktische,
ethische und psychosoziale
­A spekte von zytogenetischen
Methoden zum Nachweis von
Chromosomenstörungen. Abgeschlossen wurde der achtstündige Kurs mit einem interaktivenkommunikativen Teil und einem
Wissenstest (20 Fragen) zum
Erwerb der Qualifikation zur
fachgebundenen genetischen Beratung. Mit eingeschlossen war
die Qualifikation zur vorgeburtlichen Risikoabklärung. Der
Kurs wurde durch die Ärztekammer Nordrhein zertifiziert.
Nach Auslaufen der Übergangs­
regelung können Fachärzte ab
dem 10. Juli 2016 nach der Richt-
16
FOKO 20
linie der GEKO die Qualifikation
zur fachgebundenen genetischen
Beratung nur durch Absolvieren
der vorgesehenen Fortbildungseinheiten und der praktisch kommunikativen Qualifizierungsmaßnahmen erwerben. Der direkte
Zugang zur Wissenskon­trolle ist
ab 10. Juli 2016 Fachärzten vorbehalten, die mindestens fünf
Jahre Berufserfahrung nach Anerkennung des Facharztes vorweisen können. Es lohnt sich also
noch, in der Übergangsfrist eine
entsprechende Qualifikation zu
erwerben.
Autor
Dipl.-Med.
Ulrich Freitag
Vorsitzender des
BVF Landesverband MecklenburgVorpommern
Beisitzer im Bundesvorstand
Turnerweg 11a
23970 Wismar
Alle gynäkologischen
­Veranstaltungen im Blick
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alle wichtigen nationalen und
internationalen Kongresse und
Fortbildungsveranstaltungen
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Advertorial
Mehr Probiose, weniger Antibiose?!
Vaginale Infektionen wirkungsvoll therapieren und Rezidive vermeiden
Gynäkologische Infektionen, wie bakterielle Vaginosen bzw. Vaginalmykosen, sind in der gynäkologischen Praxis Alltag.
Sie sind mit einem hohen Leidensdruck für die betroffenen Frauen verbunden. Auch nach einer erfolgreichen antibiotischen
oder antimykotischen Therapie kommt es nicht selten zu rezidivierenden Beschwerden. Für einen langfristigen Erfolg ist
die Restitution und Erhaltung der physiologischen Besiedlung der Vagina mit Lactobacilli wesentlich. Dabei sind Präparate, die
Milchsäurebakterien enthalten, von großer Bedeutung. Mivagin™ Probiolact Oral ist ein neues Probiotikum mit einem synbiotischen Wirkkomplex zur Therapie und Prophylaxe von bakteriellen Vaginosen, Vaginalmykosen, z. B. mit Candida albicans und
Vaginitis. Mivagin™ Probiolact Oral ist das erste synbiotische Medizinprodukt zur oralen Anwendung in diesen Indikationen.
Die gesunde mikrobielle Vaginalflora stellt eine
natürliche Barriere für pathogene Erreger dar
und ist durch das saure Milieu (pH-Wert 3, 8
bis 4, 4) ein wirksamer Infektionsschutz (1, 2).
Das sich selbst regulierende Gleichgewicht
(Homöostase) der mikrobiellen Scheidenflora
(Mikrobiota) basiert auf einem komplexen Zusammenspiel zwischen verschiedenen Mikro­
organismen, die in der Vaginalschleimhaut angesiedelt sind. Dabei spielen Lactobacilli eine
besonders wichtige Rolle. Wenn dieses Gleichgewicht gestört ist, erhöht sich das Risiko für
wiederkehrende Infektionen (1, 2). Die Zusammensetzung der Scheidenflora ist dynamisch
und wird von verschiedenen Faktoren wie Alter, Menstruationszyklus, Schwangerschaft, sexueller Aktivität, Verhütung, Medikamenten­
ein fischig-riechender grau-weißer Fluor,
pH-Wert > 4, 5 und mindestens 20 % Schlüssel­­
zellen (vaginale Epithelzellen, die bei mikro­s­kopischer Betrachtung mit einem Bakterienrasen überzogen sind) (2) . Eine bakterielle
­Vaginose kann zu medizinischen Komplikationen führen, erhöht das Risiko für aufsteigende
Infek­tionen, wie Harnwegsinfekte, und steigert während einer Schwangerschaft das Risiko einer Frühgeburt. Problematisch ist zudem
die hohe Rezidivrate von 60 bis 70 % innerhalb weniger Monate (2).
Vulvovaginal-Candidose
75 % aller Frauen entwickeln mindestens einmal im Leben eine akute Vulvovaginal-Candidose (3). In 9 % davon wird diese chronisch-
Lactobacilli aus Mivagin™ Probiolact Oral
kolonisieren in der Vagina4
16
Randomisierte Studie mit 40 gesunden Frauen:
Mivagin™ Probiolact Oral 2 Kapseln pro Tag über
14 Tage vs. Placebo und 7 Tage Follow-up.
x-facher Anstieg von T0
14
12
Nachweis der oral aufgenommenen Stämme
L. rhamnosus HN001 und L. acidophilus La-14
im vaginalen Abstrich mittels Real-Time-PCR:
Messung Tag 0, 7, 14 und 21
10
8
6
4
2
0 Time (days)
7
Tägliche Einnahme 2 Kapseln
Mivagin™ Probiolact Oral bzw. Placebo
14
21
Keine weitere
Einnahme
L. acidophilus
L. rhamnosus
L. acidophilus Placebo
L. rhamnosus Placebo
einnahme (z. B. Antibiotika) und Hygiene beeinflusst (1, 2). Vaginalinfektionen sind bei
Frauen im gebärfähigen Alter sehr verbreitet
und treten oft wiederholt auf, auch wenn sie
zunächst richtig diagnostiziert und behandelt
wurden (2).
Bakterielle Vaginose
Bei einer bakteriellen Vaginose ist die vaginale
Mikrobiota (Vaginalflora) typischerweise
durch eine erhebliche Verringerung der
Lactobacilli und häufig einer Zunahme von
Atopobium vaginae und Gardnerella vaginalis
gekennzeichnet. Eine bakterielle Vaginose ist
die häufigste mikrobiologische Störung des
Scheidenmilieus im reproduktiven Alter (2).
Bei Vorsorgeuntersuchungen liegt die Prävalenz akuter bakterieller Vaginosen bei fünf
Prozent (2). Risiko-Faktoren sind unter anderem ungeschützter Geschlechtsverkehr sowie
übertriebene Intimhygiene, aber auch Stress,
genetische Disposition und gestörte Mund­
flora (1). In der Schwangerschaft sind bis zu
22 % der Frauen betroffen (2).
Nur etwa 50 % der betroffenen Frauen berichten über charakteristische Symptome wie
Juckreiz und Brennen. Hauptsymptome sind
*p < 0,001 gegenüber Baseline,
transiente Kolonisation definiert als verdoppelter
Level versus Baseline
4
De Alberti D et al., Arch Gynecol Obstet 2015, 292(4):861–867
gegen­über Magensäure und Gallenflüssigkeit
auf (4). Im Darm fördert das präbiotisch wirkende Lactoferrin zusätzlich die Stabilität und
das Wachstum der Lactobacilli (5). Die probiotischen Stämme wandern aus dem Rektum in
die Vagina und kolonisieren dort. Dies konnte
in einer placebokontrollierten Studie mittels
Real-Time-PCR nachgewiesen werden (4).
Lactobacillus GLA-14 produziert neben der
pH-Wert-senkenden Milchsäure spezifische
Bakteriozine (6), die das Wachstum von uro­
genitalen Pathogenen hemmen. In einer Invitro-Studie konnte die bakterizide Wirkung
von Lactobacillus GLA-14 gegen Atopobium
vaginae und Gardnerella vaginalis gezeigt werden. Lactobacillus rhamnosus, zu dem auch
Lactobacillus HN001 gehört, hemmt das
Wachstum vaginaler Pathogene über die Bildung eines schützenden Biofilms (6). In einer
In-vitro-Studie zeigte sich Lactobacillus HN001
bakteriostatisch wirksam gegen Atopobium
vaginae und Gardnerella vaginalis. Lactoferrin
ist neben seiner präbiotischen Funktion dafür
bekannt, die Ausbreitung von Bakterien, Parasiten und Hefen durch Eisenentzug zu hemmen (5). Es zeigt antibakterielle Aktivität gegen
Pathogene (5), ohne dabei die Vermehrung
von Probiotika einzuschränken (7). Zudem
wird durch Lactoferrin die Anbindung von
Bakterien und Pilzen an humane Epithelzellen
(5) verhindert und die Kolonisierung „guter”
Bakterien stabilisiert (7). Lactoferrin hat auch
einen positiven Effekt auf die allgemeine Immunabwehr, da es u. a. die Funktion von Neu­
trophilen und Makrophagen unterstützt (5, 8).
rezidivierend (3). Die östrogenisierte Vagina ist
in mindestens 20 %, in der späten Schwangerschaft und bei immunsupprimierten Patientinnen in mindestens 30 %, durch CandidaArten kolonisiert (3). Meistens handelt es sich
dabei um Candida albicans (2, 3). Bei rezidivierenden Vulvovaginal-Candidosen ist dieser Erreger sogar in 90 % nachweisbar (3). Abwehrschwächen, Genpolymorphismen, Allergien,
Serumglukosespiegel, Antibiotika, psycho­
sozialer Stress und Östrogene beeinflussen
das Risiko für eine Candida-Vulvovaginitis
(2, 3). Die typischen Symptome sind Juckreiz,
brennende Schmerzen, Schwellung, Rötung
und verstärkter geruchloser Fluor (3). Die belastende Symptomatik beeinflusst das Arbeitsund Sozialleben der Betroffenen oft stark (3).
Mivagin™ Probiolact Oral ist sowohl zur Wiederherstellung als auch zum Erhalt des Gleichgewichts der bakteriellen Scheidenflora sowie
zur Behandlung von Vaginitis, bakterieller Vaginose (hervorgerufen z. B. durch Atopobium
vaginae oder Gardnerella vaginalis) und durch
Pilze verursachte Vaginalinfektionen (z. B.
durch Candida albicans) geeignet.
Neue Behandlungsoption durch
Mivagin™ Probiolact Oral
Ist eine Antibiotikatherapie angezeigt, kann
nach Angaben der DGGG-Leitlinie eine leit­
liniengerechte Behandlung mit Probiotika die
Rezidivquote der bakteriellen Vaginose um
etwa die Hälfte reduzieren (2). Statistiken zeigen, dass etwa 30 % der bakteriellen Vaginosen nach alleiniger antibiotischer Therapie innerhalb eines Monats und 80 % innerhalb von
neun Monaten erneut auftreten (2). Andere
Quellen geben einen kurzfristigen Therapie­
Mivagin™ Probiolact Oral ist ein oral einzunehmendes Probiotikum mit einem synbiotischen
Wirkkomplex aus den spezifischen Milchsäurebakterien Lactobacillus GLA-14, Lactobacillus HN001 und dem Glykoprotein Lactoferrin.
Die probiotischen Bakterien wurden gezielt
für die orale Applikation ausgewählt: Beide
Lactobacilli weisen eine hohe Resistenz
Eine klinische Studie mit Mivagin™ Probiolact
Oral untersucht zurzeit die Wirksamkeit des synbiotischen Wirkkomplexes als Begleittherapie
zur leitliniengerechten Therapie von bakterieller
Vaginose und Vaginalmykose mit anschließender Rezidivprophylaxe mit Mivagin™ Probiolact
Oral (6 Monate lang jeweils 10 Tage). Die Studie
ist randomisiert und placebokontrolliert.
erfolg von 80 bis 90 % an und berichten von
einer Rezidivrate von 30 % innerhalb von drei
bzw. 50 % innerhalb von zwölf Monaten (2).
Mivagin™ Probiolact Oral kann einen wichtigen
Beitrag zur Durchbrechung der Rezidive und
des wiederholten Antibiotikaeinsatzes bei
wiederkehrenden vaginalen Infektionen leisten – gemäß aktuellen Expertenempfehlungen, mehr Probiose und weniger Antibiose in
der Therapie und Prophylaxe einzusetzen.
Anwendung
von Mivagin™ Probiolact Oral
In der akuten Phase einer Vaginalinfektion wird
die fünftägige Einnahme zweier Kapseln empfohlen, gefolgt von einer zehntägigen Phase
mit je einer Kapsel pro Tag. Die Einnahme sollte idealerweise auf leeren Magen erfolgen (ca.
eine Stunde vor oder zwei Stunden nach einer
Mahlzeit). Die Akutbehandlung kann auch parallel zu einer Antibiotika-Therapie erfolgen. Bei
oraler Antibiose soll der zeitliche Abstand zur
Einnahme von Mivagin™ Probiolact Oral idealerweise ca. drei bis sechs Stunden betragen.
Zur Rezidiv-Prophylaxe wird die Einnahme von
einer Kapsel Mivagin™ Probiolact Oral pro Tag
über jeweils 10 fortlaufende Tage empfohlen.
Je nach Bedarf kann die Behandlung über
mehrere Monate fortgeführt werden.
Die einfache orale Anwendung von Mivagin™
Probiolact Oral entspricht dem PatientinnenWunsch nach einfacher, diskreter Handhabung und Vermeidung von unangenehmen
Rückständen im Slip, wie sie für viele ­vaginale
Applikationen typisch sind.
Fazit
Mivagin™ Probiolact Oral ist das erste synbiotische Medizinprodukt zur oralen Anwendung
bei akuten und rezidivierenden Vaginalinfek­
tionen. Das Medizinprodukt wird sowohl den
Ansprüchen der Frauen auf eine wirkungsvolle, diskrete Therapie und Rezidiv-Prophylaxe
gerecht, als auch den Forderungen der Gynäkologen nach einem nachhaltigen Behandlungserfolg, der durch mehr Probiose und
weniger Antibiose erreicht wird.
Literatur
1. DGGG-Leitlinie Bakterielle Vaginose (BV) in Gynäkologie und Geburtshilfe, Stand 07/2013
2. Mendling W, Der Gynäkologe 2012. 45:959–975 CMEFortbildung, Gynäkologische Infektionen Teil 1
3. DGGG-Leitlinie Die Vulvovaginalkandidose, Stand
12/2013
4. De Alberti D, Russo R, Terruzzi F, Nobile V, Ouwehand
AC, Lactobacilli vaginal colonisation after oral consumption of Respecta® complex: a randomised con­
trolled pilot study. Arch Gynecol Obstet. 2015.
292(4):861-7
5.Siqueiros-Cendón T, Arévalo-Gallegos S, IglesiasFigueroa BF, García-Montoya IA, Salazar-Martínez J,
­Rascón-Cruz Q, Immunomodulatory effects of lacto­
ferrin. Acta Pharmacologica Sinica. 2014. 35: 557–566
6. Mastromarino P, Vitali B, Mosca L, Bacterial vaginosis:
a review on clinical trials with probiotics. New Microbiologica. 2013. 36:229-238
7. Otsuki K, Tokunaka M, Oba T, Nakamura M, Shirato N,
Okai T, Administration of oral and vaginal prebiotic
lactoferrin for a woman with a refractory vaginitis recurring preterm delivery: appearance of lactobacillus
in vaginal flora followed by term delivery. J Obstet
Gynecol Res. 2014. 40(2):583-5
8.Actor JK, Hwang SA, Kruzel ML, Lactoferrin as a Natural
Immune Modulator. Curr Pharm Des. 2009. 15(17):
1956–1973
Das apothekenexklusive Medizinprodukt
Mivagin™ Probiolact Oral enthält pro Kap­
sel insgesamt 5 x 109 KBE probiotische
Milchsäurebakterien (Lactobacillus acido­
philus GLA-14 und Lactobacillus rhamno­
sus HN001) plus 50 mg Lactoferrin.
Dieser Beitrag wurde erstellt mit freundlicher Unterstützung der Mithra Pharmaceuticals GmbH, 52076 Aachen.
Gynäkologische Infektionen
gyn
28
Impfschutz
In der Impfaufklärung
mit gleicher Stimme sprechen
Verunsicherung von Patienten ist ein häufiger Grund für die Ablehnung von notwendigen
Impfungen und führt zu niedrigen Impfquoten in der Bevölkerung.
Verunsichert werden Patienten
durch medial aufgebauschte Berichte in der Presse über Einzelfälle von schweren Nebenwirkungen
in Verbindung mit Impfungen.
Dabei wissen wir eigentlich, dass
Impfungen zu den effektivsten und
zugleich nebenwirkungsärmsten
medizinischen Maßnahmen überhaupt gehören. Jedes Verweigern
einer Impfung ist gefährlicher als
die Impfung durchführen zu lassen. Auch unser Wohlstand wäre
nicht denkbar, gäbe es keinen sicheren Infektionsschutz durch
Schutzimpfungen (s. unten).
bewusst sein, nur auf der Grundlage aktuellen Impfwissens Beratungen mit gleicher Stimme
durchzuführen.
Dennoch steigt die Zahl der Ungeimpften in Deutschland. Daran
sind besonders gebildete Bürger
schuld, die es eigentlich besser wissen sollten. Viele von ihnen schätzen das Risiko von Impfungen
höher ein als das Infektionsrisiko.
Und richtig ist, dass als Erfolg der
Impfungen viele Infektionserkrankungen nur noch selten auftreten
und nicht mehr als Gefährdung
wahrgenommen werden. Dadurch
erklärt sich die katastrophale Tatsache, dass in Deutschland noch
Kinder an den Folgen von Masern
sterben.
Ein Wunsch der AG Impfen ist
es, alle Frauenärzte auf den gleichen Wissensstand bezüglich der
Schutzimpfungen zu bringen
und zu halten. Viele Kursangebote und Veröffentlichungen im
FRAUENARZT und anderen
Fachorganen tragen dazu bei.
Gleiche Intention hat auch die
Impfhotline des Berufsverbands,
die über die Website www.gynnetz.de und die Emailadresse der
AG Impfen [email protected] den
impfenden Kollegen schnelle Beantwortung ihrer Fragen zu Impfungen zusichert.
Verunsichert werden Patienten
aber auch durch unterschiedliche
ärztliche Aussagen zu Impfungen.
Und Patienten vertrauen der
Impfberatung von Ärzten am
meisten, wie eine IFAK-Umfrage
im Auftrag der AG Impfen des
Berufsverbands der Frauenärzte
ergab. Wenn aber der eine Arzt
korrekt zu einer Impfung rät und
ein anderer Arzt in Unkenntnis
diese Impfung für unnötig oder
gar für gefährlich hält, weiß der
Patient nicht mehr, wem er nun
vertrauen soll.
Fester Bestandteil im Vorprogramm des FOKO ist seit fast zwei
Jahrzehnten der erfolgreiche
ganztägige Grundkurs Impfen,
dessen Teilnahme in den meisten
KVen als Grundlage zur Abrechnung von Impfleistungen gefordert wird. Aber auch in den KVBereichen, wo der Frauenarzt
ohne solchen Nachweis Impfungen abrechnen darf, empfiehlt
sich der Kurs zur aktuellen Wissensstandvermittlung.
In der Impfmedizin sollten sich
Frauenärzte ihrer Verantwortung
Verpflichtung
zu Gesundheitsschutz
Schließlich verpflichten uns auch
das Infektionsschutzgesetz, die
Mutterschaftsrichtlinien, die
Richtlinie zum Empfängnisschutz,
die Richtlinie zur künstlichen Befruchtung und nicht zuletzt § 1
Abs. 2 der Berufsordnung der Ärzte zu solch verlässlicher Beratungstätigkeit.
Grundlagen der Impfpraxis
Im ersten Kursabschnitt zu
Grundlagen der Impfpraxis, in
dem das Impfwesen in Deutsch-
Bedeutung der Impfungen für den Wohlstand
ƒƒ
Impfungen schützen die geimpfte Person (Individualschutz)
ƒƒ
Impfungen schützen auch Ungeimpfte (Herdenimmunität)
ƒƒ
Impfungen schützen die Bevölkerung (Populationsschutz)
ƒƒ
Impfungen reduzieren Erkrankungsfälle
ƒƒ
Impfungen verhindern Antibiotikaresistenzen
ƒƒ
Impfungen verringern Arbeitsunfähigkeiten
ƒƒ
Impfungen senken Behandlungskosten
ƒƒ
Impfungen verringern Klinikaufenthalte
ƒƒ
Impfungen verhindern Behinderungen
Impfungen sind eine wesentliche Grundlage für die Funktions­
fähigkeit der Gesellschaft.
land dargestellt, das immunologische Prinzip des Impfens vermittelt sowie Aufklärung und
Dokumentation gelehrt wurde,
kamen auch Impfreaktionen,
Kontraindikationen und die Auseinandersetzung mit Impfkritikern zur Sprache.
Empfohlene Impfungen
der STIKO
Im zweiten Teil ging es um alle
impfpräventablen Erkrankungen
und die in Deutschland empfohlenen Impfungen gemäß der Ständigen Impfkommission am Robert
Koch-Institut in Berlin.
Alle Standardimpfungen und
Impfungen bei besonderen Personengruppen wie Schwangeren,
chronisch Kranken und Immundefizienten wurden ausführlich
besprochen.
Impfmanagement
Den Abschluss des Kurses bildete dann das Impfmanagement in
der Praxis. Insbesondere ging es
um die Impfstatuserhebung
durch Lesen des Impfausweises,
um Bezug, Lagerung und Abrechnung von Impfungen und die
sinnvolle Delegation von Impfleistungen im Team. Dabei konnten soweit möglich alle offenen
Fragen beantwortet werden.
Live-Impfungen
Natürlich ging es auch um das
Erlernen der Impftechnik durch
„Live-Impfungen“ im Forum.
Nicht nur als Grundkurs, sondern
auch als Auffrischungskurs war
diese ganztägige Fortbildung allen
Frauenärzten ans Herz gelegt.
Schließlich tragen wir als Präventionsärzte der Frauen die Verantwortung für ihre Sicherheit in
allen Lebensphasen. Wir impfen
vom „Nestschutz bis zum Krebsschutz“ und sollten den Impfschutz der uns anvertrauten Mädchen und Jugendlichen ab der
HPV-Impfung übernehmen und
so eine lebenslange Fortsetzung
der im Kindesalter begonnen
Impfungen gewährleisten.
Standardimpfungen
für junge Mädchen und
Schwangere
Jedes Mädchen, jede Jugendliche
sollte bis zum 18. Geburtstag
mindestens folgende Standard­
impfungen erhalten haben:
–– HPV-Impfung,
–– Impfungen gegen Tetanus,
–– Diphtherie, Pertussis und
­Poliomyelitis,
–– Hepatitis B,
–– zweimalige Impfungen gegen
Masern, Mumps, Röteln,
–– Varizellen sowie
–– die einmalige Impfung gegen
Meningokokken C.
Jede gebärfähige Frau sollte stets
über einen vollständigen Impfschutz verfügen. Keine Schwangere darf ohne den Standardimpfschutz, ohne Influenzaimpfung
oder ohne Hepatitis-B-Schutz
sein. Alle Kontaktpersonen von
Neugeborenen müssen über einen
sicheren Schutz vor Pertussis, Masern und Influenza verfügen.
Alle notwendigen und nicht aufschiebbaren Impfungen dürfen
und sollten auch während einer
Schwangerschaft gegeben werden,
außer den Lebendimpfstoffen gegen Masern, Mumps, Röteln und
Varizellen, die allerdings auch nur
ein theoretisches Risiko darstellen
und bei versehentlicher Gabe in
der Schwangerschaft keinen
Grund für einen Schwangerschaftsabbruch liefern.
Fehlende Impfungen, auch Lebendimpfungen, können im Wochenbett – auch während des
Stillens – nachgeholt werden. Nur
so ist ein sicherer Nestschutz des
Neugeborenen zu erreichen. Die
Influenza- und Pneumokokkenimpfung sollten immer dann erwogen werden, wenn eine geschwächte Immunabwehr erwartet werden muss, z. B. vor Chemotherapie und Radiatio, vor großen
Operationen und bei chronisch
Erkrankten sowie bei allen älteren
Personen ab 60 Jahren.
Zunehmend kommen in allen
Fachbereichen der Medizin neue
Medikamente zur Anwendung,
die immunschwächende Wirkungen haben, wodurch ein sicherer
Infektionsschutz vor Therapiebeginn gewährleistet sein muss.
Weitergabe von
personenbezogenen
Daten zum Impfschutz
2015 wurde übrigens im Infek­
tionsschutzgesetz der § 23a zu
personenbezogenen Daten von
Beschäftigten in Klinik und Praxis
mit folgendem Text eingefügt:
„Wenn und soweit es zur Erfüllung
von Verpflichtungen aus § 23 Abs. 3
in Bezug auf Krankheiten, die durch
Schutzimpfung verhütet werden können, erforderlich ist, darf der Arbeitgeber personenbezogene Daten eines
Beschäftigten im Sinne des § 3 Abs.
11 des Bundesdatenschutzgesetzes
über dessen Impfstatus und Serostatus erheben, verarbeiten oder nut-
16
FOKO 20
zen, um über die Begründung eines
Beschäftigungsverhältnisses oder
über die Art und Weise einer Beschäftigung zu entscheiden.“
Nicht nur als Konsequenz aus dieser Vorschrift, sondern schon aus
eigenem Interesse und aus Verantwortung gegenüber unseren Pa­
tienten sollten wir und unser gesamtes Team in Praxis und Klinik
über einen aktuellen Impfschutz
verfügen.
Frauenarztpraxen sollten die Chance wahrnehmen und sich zu Impfkompetenzzentren in Deutschland
entwickeln.
Autor
Dr. med.
Michael Wojcinski
Sprecher der AG Impfen des
Berufsverbands der Frauenärzte
Schulstr. 16
82490 Farchant
Impressum
Verlag
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80336 München
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Alle Rechte, wie Nachdruck, auch von
Abbildungen, Vervielfältigungen jeder Art,
Vortrag, Funk, Tonträger und Fern­sehsendun­
gen sowie die Spei­cherung in Daten­verarbei­
tungs­­anlagen, auch aus­zugsweise, nur mit
schriftlicher Geneh­migung des Verlags.
Aus Gründen der besseren Lesbar­keit
werden in den Texten häufig maskuline
Personen­bezeichnungen wie „Arzt“ oder
„Gynäkologe“ ver­wendet, womit glei­
chermaßen Personen weiblichen und männ­
lichen Geschlechts gemeint sein können.
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Wachstum des Kindes und die
Schilddrüsenfunktion
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1 Kapsel
täglich
Omega-3-Fettsäuren: für
eine gesunde Entwicklung von
Augen und Gehirn des Kindes
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Knochen und Zähne
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essentiellen Vitaminen, Mineralien
und Spurenelementen von
Kinderwunsch bis Stillzeit
Eisen: unterstützt die Blutbildung
und trägt zur Verminderung von
Müdigkeit und Erschöpfung bei
Zink: wichtig für Fruchtbarkeit
und Fortpflanzungsfähigkeit
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Zellen vor oxidativem Stress
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gyn
30
Komplementärmedizinische Beratung
Komplementärmedizin und Mamma­
karzinom – Was muss der Frauenarzt wissen?
Bei schwerwiegenden, lebensbedrohlichen Erkrankungen ist der Frauenarzt in besonderer
Weise gefordert, denn es ist notwendig, das ganzheitliche Konzept der Heilung zu berücksichtigen, insbesondere unter Wahrung der Wünsche der Patientin. Zweifelsfrei erfüllt die
Diagnose einer Krebserkrankung und speziell eines Mammakarzinoms die vorgenannten
Anforderungen.
Gerade bei Langzeittherapien
spielt die Compliance eine entscheidende Rolle, muss die Pa­
tientin doch auch die Nebenwirkungen akzeptieren. Es ist Auf­
gabe des beratenden Frauenarztes, ein geeignetes Nebenwirkungsmanagement anzubieten.
50–80 % der Patientinnen
wünschen eine komplemenIn Deutschland erkrankt etwa je- talität, dies hat jedoch seinen Wahl. Nach der Operation ist zu tärmedizinische Beratung
de 10. Frau im Laufe ihres Lebens
an Brustkrebs. Durch neue Dia­
gnostik- und Therapieverfahren
verbessert sich die Prognose der
Erkrankung in Bezug auf die Mor-
Preis. Im Falle eines histologisch
gesicherten Mammakarzinoms
stehen zwar viele, aber auch mit
erheblichen Nebenwirkungen belastete Therapieverfahren zur
entscheiden, ob Strahlen-, Chemo-, Antikörpertherapie oder eine antihormonelle Behandlung,
gegebenenfalls über 10 Jahre, zur
Anwendung kommen soll.
Neben zahlreichen schulmedizinischen Medikamenten ist der
Wunsch der Patientinnen nach
komplementärmedizinischer Beratung durch ihren Frauenarzt
16
FOKO 20
evident. Je nach Literaturstelle
wünschen sich 50 bis 80 Prozent
aller Patientinnen eine solche Information, möglichst zeitnah vor
einer Systemtherapie. Aus einer
umfangreichen evidenzbasierten
Studienlage ist bekannt, mit welchen zum Teil schwerwiegenden
und langwierigen Therapiefolgen
zu rechnen ist, wie z. B. Fatigue,
Hitzewallungen, Arthralgien und
Depressionen, sodass eine komplementärmedizinische Beratung
sicher sinnvoll ist.
Der betreuende Arzt muss nun aus
den zu erwartenden Nebenwir-
Endokrinologie
Das Syndrom der polyzystischen Ovarien
Das Syndrom der polyzystischen Ovarien (PCOS) ist eine der häufigsten endokrinmetabolischen Erkrankungen und betrifft 6–8 Prozent aller Frauen im repro­duktiven
Alter.
Die Diagnose PCOS ergibt sich,
wenn mindestens zwei der folgenden drei Symptome vorliegen:
–– Oligo- oder Anovulation,
–– klinische und/oder biochemische Zeichen der Hyperandrogenämie,
–– sonografisches Bild der
­polyzystischen Ovarien
(s. Abb. 1).
Andere Ursachen einer Hyper­
androgenämie (adrenale Störungen/exogene Androgenzufuhr etc.)
sollten zuvor ausgeschlossen werden. Neben den genannten Symp­
tomen lässt sich bei vielen Patientinnen eine periphere Insulinresistenz/Hyperinsulinämie bzw. eine
gestörte Glukosetoleranz nachwei-
sen. Die Behandlung des PCOSyndroms orientiert sich daran,
welche Symptome im Vordergrund
stehen bzw. in welcher Lebenssituation sich die Patientin befindet.
Typischerweise stellt sich die Patientin mit folgenden Problemen
in der gynäkologischen Sprechstunde vor:
–– Hyperandrogenismus
(Hirsutismus, Akne, Efflu­
vium/Alopezie),
–– Zyklusstörungen,
–– Infertilität.
Ziel der Behandlung bei Hyper­
androgenismus ist eine Senkung
der Androgenproduktion bzw.
Abschwächung der Androgenwirkung. Hierzu wird meist in der
First-line-Behandlung ein anti­
androgenes orales Kontrazeptivum (KOK) verordnet. Ihre Wirkung entfalten KOK zum einen
durch eine Senkung der Gonadotropinspiegel (mit konsekutiver
Senkung der Testosteronsynthese)
und durch eine Steigerung des
SHBG (Sexualhormon-bindendes
Globulin). Ebenso wird eine moderate Senkung von DHEAS (Dehydroepiandrosteron) erreicht.
Durch die Gabe von KOK lassen
sich gleichzeitig auch die Zyklus­
störungen effektiv behandeln.
Bei Frauen mit PCOS und Adipositas bzw. Insulinresistenz sollte
eine Optimierung der metabolischen Situation angestrebt wer-
Abb. 1: Typisches sonografisches Bild bei PCO-Syndrom mit randständigen Follikeln
den. Bei Adipositas steht die Gewichtsreduktion an erster Stelle.
Bei Nachweis einer Insulinresistenz bzw. gestörten Glukosetoleranz kann die Gabe von Metformin im Off-label-use diskutiert
werden. Damit kann gegebenenfalls auch die Gewichtsreduktion
unterstützt werden. Jedoch sollte
die Patientin darauf hingewiesen
werden, dass es nicht durch Metformin allein, sondern nur in
Kombination mit einer Änderung
des Lebensstils (Ernährungsumstellung, körperliche Aktivität)
zur Gewichtsreduktion kommt.
Metformin sollte wegen der ansonsten zu erwartenden gastrointestinalen Nebenwirkungen einschleichend gegeben werden. Die
Dosierung von Metformin richtet
sich nach dem BMI:
BMI <25 kg/m²: 2 x 500 mg
Metformin/d,
BMI 25–30 kg/m²: 2 x 850 mg
Metformin/d,
BMI >30 kg/m²: 2 x 1000 mg
Metformin/d.
Abb. 2: Differenzialdiagnostisches Vorgehen zur Abklärung einer Hyperandrogenämie
(nach: Keck & Segerer; Gynäkologe 2015)
Metformin ist in Deutschland
nicht zum Einsatz in der Schwangerschaft zugelassen, so dass bei
Eintritt der Schwangerschaft empfohlen werden sollte, das Präparat
abzusetzen. Es gibt jedoch in der
Literatur Hinweise darauf, dass
durch Gabe von Metformin das
Frühgeburtenrisiko gesenkt wer-
den kann. Ferner kommt es bei
nicht adipösen Frauen mit PCOS
zu einer Verbesserung der
Schwangerschafts-, jedoch nicht
der Lebendgeburtenrate. Sofern
die Patientin Metformin während
der Schwangerschaft weiter einnehmen möchte, muss eine sorgfältige Aufklärung und Dokumentation über die Anwendung im
Off-label-use erfolgen.
Kommt es weder durch Gewichtsreduktion noch durch Einsatz von Metformin zu ovulatorischen Zyklen, so wird bei bestehendem Kinderwunsch die
Gabe von Clomifen empfohlen.
Meist wird eine Dosierung von
50 mg/d vom 5.–9. Zyklustag gewählt. Hierunter lassen sich in
etwa 50 % Ovulationen erzielen.
Eine Steigerung auf 100 mg/d
ergibt bei weiteren 20 % ovulatorische Zyklen. Die Stimula­
tionstherapie muss sonografisch
und gegebenenfalls durch entsprechende Hormonanalysen
überwacht werden, da Frauen
mit PCOS ein deutlich erhöhtes
Risiko zur Entwicklung einer
Überstimulation bzw. einer multifollikulären Reaktion mit der
Folge einer höhergradigen Mehrlingsgravidität haben.
Gabe von Glucocorticoiden
Früher wurden beim Nachweis
eines PCOS fast schon reflexartig
gyn
31
16
FOKO 20
kungsprofilen nach den Vorstellungen seiner Patientin eine möglichst
prospektive Behandlungsstrategie
entwickeln. Das dazu notwendige
fachliche Wissen hat der Kurs auf
dem FOKO vermittelt. Dabei
reichte das Spektrum über die Mistelanwendung, Mikronährstoffe,
wie z. B. Selen, Vitamin C, VitaminD-Substitution, Medizinalpilze
sowie Möglichkeiten der „MindBody-Medicine“ oder individueller
Sportprogramme.
Besonders bei körperlichen Aktivitäten kommt noch eine weitere
Komponente der komplementären
Corticosteroide verabreicht, unter der Vorstellung, damit die
erhöhten Androgen-Spiegel zu
senken. Pharmakologisch führt
die Gabe von Corticosteroiden zu
einer Minderung der ACTH-Sekretion der Hypophyse und damit zu einer Reduktion der
­adrenalen Androgen-Ausschüttung. Heute wird die Gabe von
Glucocorticoiden aufgrund ihrer
geringen Wirksamkeit und ihres
Nebenwirkungsprofils eher kritisch gesehen. Selbst bei PCOS
mit adrenaler Komponente führt
eine Glucocorticoidgabe nicht zu
einer nachhaltigen Verbesserung
der Androgenisierungserscheinungen. Zudem kann durch Gabe
von Dexamethason eine Verstärkung der im Rahmen eines PCOS
häufig auftretenden Insulinresistenz und damit eine Verschlechterung der Stoffwechselsituation
hervorgerufen werden, so dass
indirekt die Androgenisierungssymptome sogar verstärkt werden
könnten.
Langzeitrisiken
Durch die für das PCOS typische
chronische Anovulation mit erhöhter Östrogenexposition ohne
antagonisierenden Progesteron­
effekt kommt es für Frauen mit
PCO-Syndrom zu einem erhöhten Risiko zur Entwicklung eines
Endometriumkarzinoms. Aus
prophylaktischen Überlegungen
sollte demnach diesen Frauen
zur Blutungsinduktion z. B. ein
orales Kontrazeptivum oder – alternativ dazu – die Einlage eines
gestagenhaltigen IUP empfohlen
werden.
Therapie für die Patientin zum Tragen: ihre persönliche Aktivität und
ihr Engagement für den Heilungsprozess werden gefördert, und dies
wird unmittelbar erlebbar. Das ist
eine wichtige Erfahrung in einem
langjährigen Prozess einer evidenzbasierten Therapie.
Engagement für den Heilungsprozess wird gefördert
Um diesen Prozess zu begleiten, ist
es für den Frauenarzt notwendig,
sich in die komplexe Situation einer Therapieplanung einzubringen, Ängste und Wünsche der Patientin zu erfassen und geeignete
komplementäre Therapieverfahren
vorzuschlagen. Dadurch wird ein
vorzeitiger Therapieabbruch vermieden, der letztlich den Erfolg der
Gesamtbehandlung in Frage stellt.
Es soll auch nicht unerwähnt bleiben, dass durch die Einbindung
der Patientin in eine individuelle
Therapie durch ihren Frauenarzt
ihr Abdriften in alternativmedizinische Behandlungen vermieden
wird, da sie eine qualifizierte Beratung eben bei ihrem Frauenarzt
als Therapeuten erfährt.
für Naturheilkunde, Akupunktur
und Umwelt- und Komplemen­
tärmedizin in der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und
Geburtshilfe e. V.) dazu spezia­
lisierte Seminare (www.natum.
de), in denen dieses Wissen vertieft werden kann. Aus diesem
Grund war der Kurs auf dem
FOKO im Rahmen der Qualifikation „Ganzheitliche Frauenheilkunde“ zusätzlich mit fünf
Fortbildungspunkten der NATUM zertifiziert.
Seit über 20 Jahren vermittelt die
NATUM (Arbeitsgemeinschaft
In Universitäten und Hochschulen finden sich immer häufiger
Dr. med.
Peter Holzhauer
Onkologisches Zentrum Oberaudorf
Bad-Trissl-Str. 73
83080 Oberaudorf
DNA-Test kann Sicherheit
in der Tamoxifen-Therapie
steigern
Tamoxifen wird seit fast 40 Jahren in der
antihormonellen Brustkrebs-Therapie
eingesetzt. Dennoch beschäftigten sich
in den letzten Monaten renommierte
Fachzeitschriften immer wieder mit der
optimalen Anwendung des bewährten
Wirkstoffs. Eine wichtige Rolle wird dabei der CYP2D6-Genotypisierung zugeschrieben.1
Schon vor zehn Jahren hatte die amerikanische Zulassungsbehörde FDA auf
die klinische Bedeutung der Testung vor
Beginn der Tamoxifen-Einnahme verwiesen. Das BfArM unterstrich 2013,
dass der Plasmaspiegel des aktiven
Metaboliten Endoxifen bei sogenannten
Poor-Metabolizern, also Patientinnen,
die den Wirkstoff aufgrund ihrer genetischen Prädisposition nicht ausreichend
gut verstoffwechseln können, um 75 %
niedriger sei als bei jenen mit normaler
Enzymausstattung.2 Ein erhöhtes Wirkverlust-Risiko ist die Folge.
Auf Testbeschaffenheit achten
Ein DNA-Test wie STADA Diagnostik Tamoxifen kann schon vor Therapiebeginn
den Metabolisierungstypen (Abb. 1) einer Patientin bestimmen und als wichtige Weichenstellung für die Therapie
dienen. Für ein aussagekräftiges Ergeb-
nis sollte bei der Testauswahl auf einen
wesentlichen Aspekt geachtet werden:
Der gewählte DNA-Test muss tatsächlich alle 16 klinisch relevanten CYP2D6Polymorphismen erfassen und auch die
Kopienzahlvariationen (Copy Number
Variation, CNV) berücksichtigen. Werden zu wenige Allele analysiert, ist eine
korrekte Zuordnung zu den insgesamt
vier Metabolisierungsgruppen nicht
möglich, falsch-positive Ergebnisse können die Folge
sein.1
Werden alle relevanten Polymorphismen untersucht,
kann die Sicherheit der Tamoxifen-Therapie gesteigert werden, insbesondere, wenn Non-Responder
vor Therapie-Start durch einen
entsprechenden Gentest ausgeschlossen werden. Denn EM-Patientinnen können ohne einen oft belastenden
Klassenwechsel zu Aromatasehemmern
therapiert werden.3 Bei Patientinnen, die
Tamoxifen nur schlecht oder gar nicht in
den aktiven Metaboliten Endoxifen umwandeln können, bietet sich hingegen
von Beginn an die Behandlung mit einem alternativen Wirkstoff für eine wirksame Rezidivprophylaxe bei postmenopausalen Frauen an.
Keine Wirksamkeit,
keine Enzymaktivität (PM)
Schädliche Wirksamkeit,
erhöhte Enzymaktivität (EM)
www.stada-diagnostik.de/dna
Metabolisierungstypen
Genetische Variationen mit unterschiedlichen Enzymaktivitäten (CYP2D6)*
Verminderte Wirksamkeit,
verminderte Enzymaktivität (IM)
Autor
40 %
50 %
Ablauf
und Durchführung
der Tests
Bei dem DNA-Test von STADA Diagnostik handelt es sich um IGeL-Leistungen
des behandelnden Arztes. Die Laborleistung können Patienten nach ärztlicher Beratung gemäß Gendiagnostikgesetz direkt in der Apotheke kaufen. Der
behandelnde Arzt entnimmt dann eine
Blutprobe (1 ml gerinnungsgehemmtes
Blut aus der Vene) und sendet diese
an das humatrix-Labor. Dort erfolgt die
DNA-Analyse. Anschließend werden die
Ergebnisse an den Arzt übermittelt, der
die weitere individualisierte Therapie mit
dem Patienten bespricht.
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Christoph Keck
komplementärmedizinische Fortbildungsangebote, denn auch in
den Empfehlungen der AGO wird
zunehmend auf dieses therapeutisch wichtige Thema Bezug genommen.
Normale Wirksamkeit,
normale Enzymaktivität (EM)
*W. Schroth et al. Association Between CYP2D6 Polymorphisms and
Outcomes Among Women With Early Stage Breast Cancer Treated With
Tamoxifen. JAMA 2009; 302:13; 1429–1436
Wenderlein JM Frauenarzt 2015; 56 (12): 2–10
Stufenplanbeschluss des BfArM; 14.11.2012
3
Dingermann T, Zündorf I. Deutsche Z Onkol 2014; 46: 16–20
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*Quelle: Ergebnis der deutschlandweiten, repräsentativen Versorgungsstudie zum Thema Verhütung in der gynäkologischen Praxis (TANCO), n>18.000 Patientinnen, 2015, data on file.
Jaydess® 13,5 mg intrauterines Wirkstofffreisetzungssystem.Wirkstoff: Levonorgestrel. Vor Verschreibung Fachinformation beachten.
Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Bitte melden Sie jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung über das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Website: http://www.bfarm.de.
Zusammensetzung: Wirkstoff: 1 intrauterines Wirkstofffreisetzungssystem (IUS) enthält 13,5 mg Levonorgestrel. Sonst. Bestandteile: Polydimethylsiloxan, quervernetzt; hochdisperses Siliciumdioxid; Polyethylen; Bariumsulfat; Eisen(II, III)-oxid (E172); Silber.
Anwendungsgebiet: Kontrazeption für eine Anwendungsdauer von bis zu 3 Jahren. Gegenanzeigen: Schwangerschaft; akute oder rez. PID; Krankheiten, d. m. erhöht. Risiko f. Beckeninfektionen verbunden sind; akute Zervizitis o. Vaginitis; postpart. Endometritis;
sept. Abort i. d. letzten 3 Monaten; bestehende zervikale intraepitheliale Neoplasie; maligne Erkrank. v. Uterus o. Zervix; gestagen-sensitive Tumoren (z. B. Mammakarzinom); irreg. vaginale Blutung unbekannter Ätiologie; Uterusfehlbildungen einschl.
Uterusmyome, die die Insertion u./o. Retention des IUS behindern würden; akute Lebererkrankungen oder -tumoren; Überempf. gegen Wirkstoff oder sonst. Bestandteile. Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung: Migräne; fokale
u. Entfernen kann eine vasovagale Reaktion hervorrufen (z. B. Synkope o. bei Epileptikerinnen einen Krampfanfall). Nicht zur postkoitalen Kontrazeption geeignet. Ektopische Schwangerschaft: Die Pat. ist über das Risiko und die Anzeichen einer ektopischen
Schwangerschaft aufzuklären; bei Nulliparae nicht Methode der 1. Wahl, da klinische Erfahrungen nur begrenzt vorliegen. Nebenwirkungen: Sehr häufig: Kopfschmerzen, Abdominal-/Beckenschmerz,
Akne/Seborrhoe, Blutungsänderungen einschl. vermehrte u. verminderte Menstruationsblutungen, Schmierblutungen, seltene Menstruationsblutungen u. Amenorrhoe, Ovarialzyste, Vulvovaginitis. Häufig: Depressive Stimmung/Depression, Migräne, Übelkeit,
Alopezie, Infektionen d. oberen Genitaltrakts, Dysmenorrhoe, Brustschmerz/-beschwerden, Ausstoßung des IUS (vollst. und teilw.), Genitalausfluss. Gelegentlich: Hirsutismus. Selten: Uterusperforation. Beschreibg. ausgewählter Nebenwirkungen: Bei der
Anwendg. eines anderen Levonorgestrel-haltigen IUS Fälle von Überempfindlichkeit einschl. Ausschlag, Urtikaria u. Angioödem. Wird eine Frau während Anwendg. v. Jaydess schwanger, ist die relative Wahrscheinlichkeit f. eine ektopische Schwangerschaft
erhöht. Die Rückholfäden können beim Geschlechtsverkehr v. Partner gespürt werden. Folgende unerwünschte Arzneimittelwirkungen wurden in Verbindg. mit dem Insertionsverfahren o. Entfernen v. Jaydess berichtet: Schmerzen o. Blutung während d.
Maßnahme, durch d. Insertion bedingte vasovagale Reaktion mit Schwindel o. Synkope. Maßnahme kann bei Epileptikerinnen einen Krampfanfall hervorrufen. Bei anderen IUPs wurden nach der Insertion Fälle einer Sepsis (einschl. mit Streptokokken d.
Gruppe A) berichtet. Verschreibungspflichtig. Packungsgrößen: 1 x 1 IUS (N 3), 5 x 1 IUS. Jenapharm GmbH & Co. KG, Otto-Schott-Straße 15, 07745 Jena. Stand: FI/7, 05/2015.
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Migräne mit asymmetrischem Sehverlust o. andere Sympt., d. a. eine transitorische zerebrale Ischämie hinweisen; außergew. starke Kopfschmerzen; Ikterus; deutl. Blutdrucksteig.; schw. arterielle Erkrank. (z. B. Schlaganfall o. Herzinfarkt). Bei Pat. mit
Diabetes mellitus den BZ-Spiegel überwachen. Das Perforationsrisiko ist sowohl bei stillenden Frauen zum Zeitpunkt der Insertion als auch bei Frauen bis 36 Wochen nach der Entbindung erhöht, sowie bei Frauen mit fixiertem retrovertierten Uterus. Insertion

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