FRAGEBOGEN FÜR DIE AUSSTELLUNG des Medikamentes ellaOne 30 mg Angaben, erhalten anhand der Erklärung der Person, welcher die ellaOne Pille 30 mg ausgestellt wird Wird die ellaOne Pille für die Patientin persönlich ausgestellt? Kam es zum ungeschützten Geschlechtsverkehr innerhalb der letzten 120 Stunden (5 Tage)? Besteht laut Aussage der Patientin die Möglichkeit, dass sie schon schwanger ist? Kommt ihre Periode verspätet? Wenn ja, wie lange? War der letzte Zyklus ungewöhnlich in irgendeiner Hinsicht (Änderung in der Blutungsstärke oder Dauer der Periode)? Hatte die Patientin nach der letzten Periode ungeschützten Geschlechtsverkehr vor dieser Situation? Hat die Patientin die ellaOne Pille nach der letzten Periode genommen? Nimmt die Patientin andere Medikamente, einschließlich OTC (rezeptfreie Medikamente) und pflanzliche Arzneimittel ein? Wenn ja, welche? Gibt es irgendwelche Probleme, die die Wirkstoffabsorption der ellaOne Pille beeinflussen könnten, z. B. Erbrechen, schwerer Durchfall, entzündliche Darmerkrankungen? Ist die Patientin allergisch oder ist ihr bekannt, dass bei ihr irgendwelche Nebenwirkungen auf die ellaOne Pille eintreten können? Hatte die Patientin jemals vorher eine Schwangerschaft außerhalb der Gebärmutter oder entzündliche Erkrankungen des Beckens? JA NEIN JA NEIN JA NEIN JA, __________ NEIN JA NEIN JA NEIN JA NEIN JA WELCHE?_________ NEIN JA NEIN JA NEIN JA NEIN Unterschrift der Person, der das Medikament erteilt wird ______________________________________ * Mit ihrer Unterschrift bestätigt die Person, der das Medikament ausgestellt wird, dass die oben genannten Informationen wahr sind, und dass der Apotheker sie mit der Wirkung, der sicheren Anwendung, den Nebenwirkungen und mit anderen wichtigen Informationen über die sichere Anwendung der ellaOne Pille in Kenntnis gesetzt hat, und dass sie alles verstanden hat. Alle Daten über die Patientin sind vertraulich. Die Daten werden gesammelt, um die Sicherheit des Arzneimittels zu überwachen. Die mit diesem Formular erhobenen Daten werden in Übereinstimmung mit dem Gesetz über den Schutz personenbezogener Daten (Amtsblatt der Republik Kroatien „Narodne novine“ Nr. 103/03) verwendet werden. Das Medikament wurde ausgestellt Datum der Medikamentes Ausstellung JA des Vor- und Nachname des Apothekers Unterschrift des Apothekers NEIN, warum?
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