Zusatzfragebogen für schwangere Frauen: (bitte füllen Sie diesen Bogen zusätzlich zum allgemeinen Anamnesebogen aus) Frauenarzt: Schwangerschaftswoche: Errechneter Geburtstermin: Erwarten Sie Zwillinge? _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ nein ja ________________ Bitte machen Sie Angaben zu Ihren bisherigen Kindern: Name/Geburtstag: _______________________ _______________________ _______________________ Entbindungswoche: ________Woche ________Woche ________Woche Gab es Fehlgeburten? Gab es Fehlbildungen? Gab es Gestationsdiabetes? Gab es Geburtskomplikationen? Gewicht: ______g ______g ______g Größe: _____cm _____cm _____cm nein nein nein nein ja ja ja ja ________________ ________________ ________________ ________________ Probleme: Kindsgröße zu groß oder zu klein? Fruchtwasser vermehrt? Zucker im Urin? Zuckersuchtest/OGT erfolgt? Folsäure vor der Schwangerschaft? Blutdruck zu hoch? nein nein nein nein nein nein nein ja ja ja ja ja ja ja ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ Sind Sie berufstätig? Körperlich anstrengender Beruf? Schichtdienst? Gewicht vor dieser Schwangerschaft nein ja ________________ nein ja ________________ nein ja ________________ ____________________________________ Jetziger Schwangerschaftsverlauf: In welcher Klinik wollen Sie entbinden? ___________________________________________________________________ Haben Sie Unterstützung von Ihrem Partner oder der Familie?__________________ Datum:________________ Unterschrift:___________________________________ Vielen Dank für Ihre Hilfe!