Antrag auf Haushaltshilfe

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Vorname und Name
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Straße und Hausnummer
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PLZ und Wohnort
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Versichertennummer
AOK Nordost – Die Gesundheitskasse
Häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe
P/2/0/2
14456 Potsdam
Antrag auf Haushaltshilfe
1. Ich beantrage Haushaltshilfe wegen:
 Schwangerschaft/Entbindung
voraussichtlicher Entbindungstermin:_____________________
 einer ambulanten Operation
 ambulanter Behandlung bei akuter Erkrankung
 ambulanter Behandlung bei chronischer Erkrankung
 einer voll-/teilstationären Krankenhausbehandlung
 einer aus medizinischen Gründen notwendigen Begleitung eines
versicherten Angehörigen (bitte Nachweis beifügen)
 einer Kur-/Rehabilitationsmaßnahme
Kostenträger:_______________________ (bitte eine Kopie des Bescheides beifügen)
Es handelt sich um Folgen eines/einer:
 Arbeitsunfalls  Berufskrankheit  Versorgungsleiden  Schädigung durch Dritte
2. Persönliche Angaben
Familienstand:  ledig
 verheiratet
 geschieden, seit _________
 getrennt lebend, seit____________ verwitwet, seit ___________
Berufstätigkeit:
 Ich bin nicht berufstätig
 Ich bin berufstätig, Uhrzeit: von _______ bis_______, an folgenden Tagen:
Montag  Dienstag  Mittwoch  Donnerstag  Freitag  Samstag  Sonntag
3. Die Haushaltshilfe wird benötigt:
3.1 Zeitraum: vom ___.___._____ bis ___.___.______ für _____ Stunden je Kalendertag
 Montag  Dienstag  Mittwoch  Donnerstag  Freitag  Samstag  Sonntag
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Name und Versichertennummer
Seite 2
3.2 Aufgaben:  Einkaufen
 Zubereitung von Mahlzeiten
 Säuberung, ggf. Heizung der Wohnung/Säuberung der Wäsche
 Kinderbetreuung
 Bringen/holen von Kindern zum/vom Kindergarten zur/von der Schule
 ___________________________________________________________
4. Angaben zum Haushalt
4.1 Leben Kinder unter 14 Jahren/behinderte* Kinder in Ihrem Haushalt? *Bitte Nachweis beifügen
 nein
 ja (bitte die Tabelle ausfüllen)
Vorname Name Geburtsdatum
Aufenthaltsort des Kindes
 ganztags
zu Hause
 ganztags
zu Hause
 ganztags
zu Hause
an folgenden Tagen
Mo Di Mi Do Fr
Sa So von-bis
Uhr
Kindertagesstätte
Vorschule/Schule
anderer
Aufenthaltsort
Kindertagesstätte
Vorschule/Schule
anderer
Aufenthaltsort
Kindertagesstätte
Vorschule/Schule
anderer
Aufenthaltsort
Wo wird das Kind / werden die Kinder während der Haushaltshilfeleistung betreut?
 in meinem Haushalt
 außerhalb meines Haushalts
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Name und Anschrift der Unterkunft des Kindes/der Kinder, sofern sie außerhalb des eigenen Haushalts
betreut werden
Wurde beim Jugendamt ein Antrag auf Kostenübernahme gestellt?
 ja
 nein
4.2 Leben andere/weitere Personen in Ihrem Haushalt?
 nein
 ja (bitte die Tabelle ausfüllen)
Vorname Name Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis
kann den Haushalt
nicht weiterführen,
weil...
berufstätig an folgenden Tagen
Mo Di Mi Do Fr Sa So von-bis
Uhr
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Name und Versichertennummer
Seite 3
4.3 Die Haushaltsführung erfolgte bisher durch:
 mich
 meine(n) Ehegatten/Lebenspartner(in)
 andere Personen ____________________________________________________.
Bitte die haushaltsführende Person namentlich benennen
5. Wer führt den Haushalt weiter?
5.1 ein Pflegedienst /eine Firma
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Name
Anschrift
Telefonnummer
 Ich bitte darum, dass die AOK Nordost in meinem Namen einen Pflegedienst beauftragt. Ich bin
damit einverstanden, dass meine Adressdaten und Telefonnummer an die Einrichtung
weitergegeben werden.
5.2 eine Privatperson
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Name, Vorname
______________
Geburtsdatum
______________________
ausgeübte Tätigkeit
________________________________________________________________________________
Anschrift
Die Privatperson ist mit mir verwandt**/verschwägert**
 nein
 ja, es handelt sich um _______________________
Verwandtschaftsverhältnis
Welche Kosten entstehen Ihnen dadurch?
 Vergütung für die private Haushaltshilfe in Höhe von ________ EUR
 Verdienstausfall
 pro Stunde
 pro Tag
 Fahrkosten
Erklärung:
Meine Angaben sind vollständig und wahrheitsgemäß. Änderungen, die sich während der Tätigkeit
der Haushaltshilfe ergeben werde ich der AOK Nordost – Die Gesundheitskasse unverzüglich
mitteilen. Ich bin damit einverstanden, dass sich die AOK Nordost – Die Gesundheitskasse zum Zweck
einer für die Leistungsgewährung erforderlichen ärztlichen Bestätigung direkt mit meiner Ärztin/meinem
Arzt in Verbindung setzt.
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Name und Versichertennummer
Seite 4
Möchten Sie unseren besonderen Service nutzen?
 Ja, ich möchte über den weiteren Bearbeitungsstand per E-Mail oder SMS informiert werden. Mit der
Speicherung meiner nachfolgenden Daten bin ich bis auf Widerruf einverstanden.
E-Mail-Adresse ____________________________________
Handynummer ____________________________________
 Ich bin damit einverstanden, dass die AOK Nordost meine angegebenen Daten speichert und
nutzt, um mich über die Vorteile und Neuigkeiten der AOK informieren und beraten zu können, auch
per E-Mail, Telefonat oder SMS. Diese Einwilligung kann ich jederzeit widerrufen. .
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Telefon (freiwillige Angabe)
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Datum, Unterschrift des Antragstellers/der Antragstellerin
Wichtiger Hinweis:
Die Vergütung für die private Haushaltshilfe kann steuer- und sozialversicherungsrechtliche Auswirkungen haben. Bitte
informieren Sie sich bei der Minijobzentrale (www.Minijobzentrale.de).
Datenschutzhinweis
Die erhobenen Daten sind zur Beurteilung Ihres Antrages auf Haushaltshilfe notwendig. Rechtsgrundlagen für die
Datenerhebung sind § 284 Abs. 1 Nr. 4 Sozialgesetzbuch, 5. Buch – SGB V i.V.m. § 24 h, § 38 SGB V oder §54 SGB IX. Ihre
Mitwirkungspflicht ergibt sich aus § 60 SGB I. Sofern uns erforderliche Angaben und Daten nicht vorliegen, kann es bei der
Leistungsgewährung zu Nachteilen führen (§ 66 SGB I).
**Verwandte bis zum zweiten Grad sind Eltern, Großeltern, Kinder (einschließlich der für ehelich erklärten und der
angenommenen Kinder), Enkelkinder, Geschwister.
**Verschwägerte bis zum zweiten Grad sind Stiefeltern/-großeltern, Kinder des Ehegatten/Lebenspartners, Stiefenkelkinder,
(Enkelkinder des Ehegatten/Lebenspartners), Eltern des Ehegatten/Lebenspartners, Schwiegerkinder (Schwiegersohn/tochter), Schwiegerenkel (Ehegatten/Lebenspartner der Enkelkinder), Schwager/Schwägerin.

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