________________________ Vorname und Name ________________________ Straße und Hausnummer ________________________ PLZ und Wohnort ________________________ Versichertennummer AOK Nordost – Die Gesundheitskasse Häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe P/2/0/2 14456 Potsdam Antrag auf Haushaltshilfe 1. Ich beantrage Haushaltshilfe wegen: Schwangerschaft/Entbindung voraussichtlicher Entbindungstermin:_____________________ einer ambulanten Operation ambulanter Behandlung bei akuter Erkrankung ambulanter Behandlung bei chronischer Erkrankung einer voll-/teilstationären Krankenhausbehandlung einer aus medizinischen Gründen notwendigen Begleitung eines versicherten Angehörigen (bitte Nachweis beifügen) einer Kur-/Rehabilitationsmaßnahme Kostenträger:_______________________ (bitte eine Kopie des Bescheides beifügen) Es handelt sich um Folgen eines/einer: Arbeitsunfalls Berufskrankheit Versorgungsleiden Schädigung durch Dritte 2. Persönliche Angaben Familienstand: ledig verheiratet geschieden, seit _________ getrennt lebend, seit____________ verwitwet, seit ___________ Berufstätigkeit: Ich bin nicht berufstätig Ich bin berufstätig, Uhrzeit: von _______ bis_______, an folgenden Tagen: Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag 3. Die Haushaltshilfe wird benötigt: 3.1 Zeitraum: vom ___.___._____ bis ___.___.______ für _____ Stunden je Kalendertag Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag ________________________ Name und Versichertennummer Seite 2 3.2 Aufgaben: Einkaufen Zubereitung von Mahlzeiten Säuberung, ggf. Heizung der Wohnung/Säuberung der Wäsche Kinderbetreuung Bringen/holen von Kindern zum/vom Kindergarten zur/von der Schule ___________________________________________________________ 4. Angaben zum Haushalt 4.1 Leben Kinder unter 14 Jahren/behinderte* Kinder in Ihrem Haushalt? *Bitte Nachweis beifügen nein ja (bitte die Tabelle ausfüllen) Vorname Name Geburtsdatum Aufenthaltsort des Kindes ganztags zu Hause ganztags zu Hause ganztags zu Hause an folgenden Tagen Mo Di Mi Do Fr Sa So von-bis Uhr Kindertagesstätte Vorschule/Schule anderer Aufenthaltsort Kindertagesstätte Vorschule/Schule anderer Aufenthaltsort Kindertagesstätte Vorschule/Schule anderer Aufenthaltsort Wo wird das Kind / werden die Kinder während der Haushaltshilfeleistung betreut? in meinem Haushalt außerhalb meines Haushalts _________________________________________________________________________________ Name und Anschrift der Unterkunft des Kindes/der Kinder, sofern sie außerhalb des eigenen Haushalts betreut werden Wurde beim Jugendamt ein Antrag auf Kostenübernahme gestellt? ja nein 4.2 Leben andere/weitere Personen in Ihrem Haushalt? nein ja (bitte die Tabelle ausfüllen) Vorname Name Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis kann den Haushalt nicht weiterführen, weil... berufstätig an folgenden Tagen Mo Di Mi Do Fr Sa So von-bis Uhr _______________________ Name und Versichertennummer Seite 3 4.3 Die Haushaltsführung erfolgte bisher durch: mich meine(n) Ehegatten/Lebenspartner(in) andere Personen ____________________________________________________. Bitte die haushaltsführende Person namentlich benennen 5. Wer führt den Haushalt weiter? 5.1 ein Pflegedienst /eine Firma ___________________________ ___________________________ __________________ Name Anschrift Telefonnummer Ich bitte darum, dass die AOK Nordost in meinem Namen einen Pflegedienst beauftragt. Ich bin damit einverstanden, dass meine Adressdaten und Telefonnummer an die Einrichtung weitergegeben werden. 5.2 eine Privatperson _______________________ Name, Vorname ______________ Geburtsdatum ______________________ ausgeübte Tätigkeit ________________________________________________________________________________ Anschrift Die Privatperson ist mit mir verwandt**/verschwägert** nein ja, es handelt sich um _______________________ Verwandtschaftsverhältnis Welche Kosten entstehen Ihnen dadurch? Vergütung für die private Haushaltshilfe in Höhe von ________ EUR Verdienstausfall pro Stunde pro Tag Fahrkosten Erklärung: Meine Angaben sind vollständig und wahrheitsgemäß. Änderungen, die sich während der Tätigkeit der Haushaltshilfe ergeben werde ich der AOK Nordost – Die Gesundheitskasse unverzüglich mitteilen. Ich bin damit einverstanden, dass sich die AOK Nordost – Die Gesundheitskasse zum Zweck einer für die Leistungsgewährung erforderlichen ärztlichen Bestätigung direkt mit meiner Ärztin/meinem Arzt in Verbindung setzt. ________________________ Name und Versichertennummer Seite 4 Möchten Sie unseren besonderen Service nutzen? Ja, ich möchte über den weiteren Bearbeitungsstand per E-Mail oder SMS informiert werden. Mit der Speicherung meiner nachfolgenden Daten bin ich bis auf Widerruf einverstanden. E-Mail-Adresse ____________________________________ Handynummer ____________________________________ Ich bin damit einverstanden, dass die AOK Nordost meine angegebenen Daten speichert und nutzt, um mich über die Vorteile und Neuigkeiten der AOK informieren und beraten zu können, auch per E-Mail, Telefonat oder SMS. Diese Einwilligung kann ich jederzeit widerrufen. . ______________________ Telefon (freiwillige Angabe) _______________________________________________ Datum, Unterschrift des Antragstellers/der Antragstellerin Wichtiger Hinweis: Die Vergütung für die private Haushaltshilfe kann steuer- und sozialversicherungsrechtliche Auswirkungen haben. Bitte informieren Sie sich bei der Minijobzentrale (www.Minijobzentrale.de). Datenschutzhinweis Die erhobenen Daten sind zur Beurteilung Ihres Antrages auf Haushaltshilfe notwendig. Rechtsgrundlagen für die Datenerhebung sind § 284 Abs. 1 Nr. 4 Sozialgesetzbuch, 5. Buch – SGB V i.V.m. § 24 h, § 38 SGB V oder §54 SGB IX. Ihre Mitwirkungspflicht ergibt sich aus § 60 SGB I. Sofern uns erforderliche Angaben und Daten nicht vorliegen, kann es bei der Leistungsgewährung zu Nachteilen führen (§ 66 SGB I). **Verwandte bis zum zweiten Grad sind Eltern, Großeltern, Kinder (einschließlich der für ehelich erklärten und der angenommenen Kinder), Enkelkinder, Geschwister. **Verschwägerte bis zum zweiten Grad sind Stiefeltern/-großeltern, Kinder des Ehegatten/Lebenspartners, Stiefenkelkinder, (Enkelkinder des Ehegatten/Lebenspartners), Eltern des Ehegatten/Lebenspartners, Schwiegerkinder (Schwiegersohn/tochter), Schwiegerenkel (Ehegatten/Lebenspartner der Enkelkinder), Schwager/Schwägerin.
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