AGIDA – Die Direkte der AOK Hessen Antrag auf Verdienstausfall bei stationärer Mitaufnahme (§ 11 Abs. 3 SGB V) als Begleitperson Name, Vorname des/der Versicherten KV- Nummer Name, Vorname des/der Familienversicherten KV- Nummer Anschrift Telefon Bankverbindung BIC Kreditinstitut IBAN Kontoinhaber Ich beantrage die Erstattung meines Verdienstausfalles wegen der stationären Behandlung meines Kindes __________________________________ Name, Vorname _______________________ KV-Nummer weil die Mitaufnahme nach ärztlicher Bescheinigung aus medizinisch/psychologischen Gründen notwendig war (Nachweis ist beigefügt). Mein Kind ist selbst Mitglied familienversichert privat versichert Name der Krankenkasse Ursache der Erkrankung Unfall im Kindergarten oder Schule Freizeitunfall Schädigung eines Dritten Sonstige Erkrankung Sportunfall im Verein Wenn ja, Name und Anschrift des Schädigers: Name Anschrift Angaben zur Feststellung des Leistungsanspruches 1. Betreuen Sie Ihr Kind als allein erziehender Elternteil? 2. Bestehen Ansprüche auf bezahlte Freistellung aufgrund tarifvertraglicher Regelungen oder ja nein Betriebsvereinbarung gegenüber Ihrem Arbeitgeber? Wenn ja, für welchen Zeitraum? _____________________________ 3. Lebt in Ihrem Haushalt eine Person, die die Betreuung des Kindes hätte übernehmen können? ja nein Wenn ja, warum war die Person hierzu nicht in der Lage? ja nein In meinem Haushalt leben folgende Personen: Zu- und Vorname Geburtsdatum (erforderlich sind auch die Angaben zur eigenen Person) Verwandtschaftsverhältnis Arbeitszeit, Schul- oder Kindergartenbesuch von bis Mitglied welcher Krankenkasse? Antragsteller/in Ehegatte Kind Kind sonstige Angehörige Alle Fragen habe ich vollständig und richtig beantwortet. Sofern sich die o. g. Verhältnisse ändern, werde ich die AGIDA – Die Direkte der AOK Hessen sofort benachrichtigen. Datum Unterschrift des/der Versicherten Hinweise zum Datenschutz Die Datenerhebung erfolgt zum Zwecke der Beurteilung einer optimalen Leistungsgewährung und zur Beurteilung der Notwendigkeit eines Antrags auf Verdienstausfall bei stationärer Mitaufnahme als Begleitperson. Rechtsgrundlagen hierfür sind die §§ 284 Abs. 1 Nr. 4 SGB V i.V.m. § 2 Abs. 1 SGB V sowie § 11 Abs. 3 SGB V. Die Angaben sind freiwillig. Die erhobenen Daten werden unter Beachtung des Sozialgeheimnisses (§ 35 SGB I) nur im Rahmen der gesetzlichen Aufgabenerfüllung der AGIDA – Die Direkte der AOK Hessen verwendet und sind zweckgebunden.