Formular drucken Bitte zurück an: BKK Wirtschaft & Finanzen* Finanzen* Postfach 12 64 * 34202 Melsungen Die nachstehenden Daten sind zur rechtmäßigen Erfüllung der Aufgaben der Krankenkasse erforderlich; sie werden aufgrund der Vorschriften des Sozialgesetzbuches (SBG) erhoben und zum Zwecke der Datenverarbeitung gespeichert. Antrag auf Haushaltshilfe Personalien des Mitglieds Name, Vorname und ggfs. Geburtsname Versichertennummer Tätigkeit/Beruf Berufstätig an folgenden Tagen Mo Anschrift Di Mi Do Fr Sa So Vonbis Uhr So Vonbis Uhr So Vonbis Uhr So Vonbis Uhr Arbeitgeber/Versicherungsverhältnis Ehegatte Name, Vorname und ggfs. Geburtsname Geburtstag Tätigkeit/Beruf Berufstätig an folgenden Tagen Mo Di Mi Do Fr Sa selbst krankenversichert bei Kinder unter 12 Jahren/behinderte Kinder Name, Vorname Geburtstag Das Kind wurde betreut Berufstätig an folgenden Tagen Mo 1. Di Mi Do Fr Sa im Kindergarten, Tagesstätte usw. sonst. Betreuung außer Haus 2. im Kindergarten, Tagesstätte usw. sonst. Betreuung außer Haus 3. im Kindergarten, Tagesstätte usw. sonst. Betreuung außer Haus Das unter der lfd. Nr. ____ aufgeführte Kind ist behindert. Eine ärztliche Bescheinigung über die Art der Behinderung ist beigefügt. Weitere im Familienhaushalt des Versicherten lebende Personen Name, Vorname Geburtstag Kann den Haushalt nicht weiterführen, weil (Angabe des Grundes) Berufstätig an folgenden Tagen Mo 1. 2. 3. In Behandlung begibt/befindet sich der Versicherte selbst Krankenhaus/Entbindungsstation/Kurheim Seit Krankheitsursache Häusliche Krankenbehandlung durch Dr. med. Seit Krankheitsursache der Ehegatte Di Mi Do Fr Sa Bitte zurück an: Seite 2 zum Antrag auf Haushaltshilfe an: BKK Wirtschaft & Finanzen, Postfach 12 64, Hauptversicherter: erter: _______________________ 64, 34202 Melsungen Hauptversich Die nachstehenden Daten sind zur rechtmäßigen Erfüllung der Aufgaben der Krankenkasse erforderlich; sie werden aufgrund der Vorschriften des Sozialgesetzbuches (SBG) erhoben und zum Zwecke der Datenverarbeitung gespeichert. Antrag auf Haushaltshilfe (Seite 2) Ich beantrage Auslagenersatz für die Weiterführung des Haushaltes durch Verwandte angemessenen Kostenersatz für eine selbst beschaffte fremde Haushaltshilfe Kostenersatz für Haushaltshilfe durch Ersatzkraft einer caritativen Einrichtung wie z.B. Sozialstation Ersatz für Verdienstausfall wegen unbezahltem Urlaub Die Haushaltshilfe ist notwendig, weil keine der im Haushalt lebenden Personen den Haushalt weiterführen kann. Der Haushalt wurde bisher von mir von meinem Ehegatten von sonstiger Person geführt Für die Dauer der genannten Behandlung wird das unter 12 Jahre alte Kind regelmäßig an folgenden Tagen der Woche untergebracht: entsprechende Tage Ankreuzen in meinem Haushalt außerhalb meines Haushalts, bei: Mo Di Mi Do Fr Sa So Mo Di Mi Do Fr Sa So ______________________________________ Name ______________________________________ Anschrift Als selbstbeschaffte Haushaltshilfe habe ich vorgesehen: Name, Vorname sowie ggfs. Geburtsname, Wohnort Beruf Arbeitgeber Mit dem Versicherten verwandt oder verschwägert? nein ja, und zwar Ist die Haushaltshilfe mit Ihnen bis zum 2. Grade verwandt oder verschwägert, können nur die erforderlichen Fahrtkosten und der Verdienstausfall erstattet werden, vorausgesetzt, dass diese in einem angemessenen Verhältnis zu den sonst für die Ersatzkraft entstehenden Kosten stehen. Es entstehen mit (voraussichtlich) Kosten von ________ EUR je Stunde für ________ Stunden täglich. Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben. Mir ist bekannt, dass zu Unrecht empfangene Leistungen zurückerstattet werden müssen. Änderungen, welche sich während der Tätigkeit der Haushaltshilfe ergeben, werde ich der Betriebskrankenkasse unverzüglich mitteilen. __________________________ _________________________________________ Datum Unterschrift GENEHMIGUNG für die Zeit vom – bis EUR je Stunde EUR täglich für Höchstbetrag pro Tag Std. Std EUR Datum, Unterschrift und Stempel der Krankenkasse ABRECHUNG DER HAUSHALTSHILFE Seite 3 zum Antrag auf Haushaltshilfe Hauptversicherter: ________________________________ Personalien der Haushaltshilfe Name, Vorname und ggfs. Geburtsname Geburtstag Familienstand Berufstätig? Ja Anschrift Nein Mit dem Vers. Verwandt od. verschwägert? Nein Ja, und zwar Bestätigung der Haushaltshilfe/Tätigkeitsnach Haushaltshilfe/Tätigkeitsnachweis Datum Uhrzeit von-bis Std. zusammen Datum Uhrzeit von-bis Std. zusammen Datum Uhrzeit von-bis Std. Datum Uhrzeit von-bis Std zusammen insgesamt zusammen Ich bestätige, dass über die gesamte Zeit die Haushaltshilfe von keiner im Haushalt lebenden Person erbracht werden konnte und auch von keiner anderen Stelle für die Haushaltshilfe Leistungen gewährt werden. Kontonummer Bankleitzahl Bezeichnung des Geldinstituts Ich bitte um Überweisung auf: ________________________________ Datum ___________________________________________________________ Unterschrift des Versicherten Auslagenersatz Fahrtkosten ___________ mal von ____________________ nach ____________________________ EUR _____________ Verdienstausfall lt. anliegender Bescheinigung des Arbeitgebers ____________ Arbeitsstunden je EUR Sonstige Auslagen _______________________________________________________________________ EUR _____________ Empfangsbestätigung der Haushaltshilfe (gilt nicht für Verwandte) Es wurden mir vom Versicherten bezahlt ___________ Stunden je EUR _______________________________________________ EUR _____________ sowie folgenden Auslagen: _______________________________________________________________________ EUR _____________ ______________________________ Datum _____________________________________________ Unterschrift der Haushaltshilfe Zahlungsanordnung (wird von BKK ausgefüllt) Es sind auszuzahlen/zu überweisen Sachbuch-Konto Empfänger Bankverbindung Sachlich und rechnerisch festge festgestellt Datum Sachbearbeiter Geprüft Geprüft und zur Zahlung angeord angeordnet Empfangsbestätigung Vorstehenden Betrag erhalten! Datum Datum Statistik Sachbearbeiter EDV Unterschrift des Empfängers
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