68.22.1
Prüfprotokoll Dichtheitsprüfung für neu erstellte
Grundstücksentwässerungsanlagen
Nach DIN EN 1610 / DWA-A 139
Eigentümer
Name:
Straße / Hausnr.:
PLZ / Ort
Liegenschaft des Bauvorhabens
Straße / Hausnr.:
Flurstück:
Anschlussgenehmigungsnr.:
Anschluss:
__☐
__☐
__☐
Prüfung durch
Prüffirma
(Name, Anschrift)
Prüfer
(Name)
Neben Schmutz- und Mischwasserkanäle sind auch Regenwasseranschlüsse am
Mischwassersystem auf ihre Dichtheit zu untersuchen.
Prüfung mit:
Wasser ☐
Luft ☐
Bestandsdaten des zu prüfenden Objekts
DN
Ggf. Länge
[m]
Ggf. Benetzte Teilfläche
[m²]
Ein Lageplan mit Einzeichnung der geprüften Kanalabschnitte und weitere Angaben über
Prüfobjekt, Prüfvorgaben, Messergebnisse und Druckmessdiagramme,
sind nach DIN EN 1610 / DWA-A 139 als Anlage beizufügen.
Prüfung bestanden
Ja ☐
Nein ☐
Begründung, falls Druckprüfung nicht möglich:
Ort
Datum
Unterschrift des Bauherrn/Bauleiters
Ort
Unterschrift des Prüfers
Datum

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Anhang 4.2 - Bestätigung der Prüfung der Dichtheit der Kanalisation

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