Anhang 4.2 zur Mitteilung über die Fertigstellung
An die untere Wasserbehörde
Landkreis / Stadt
Eingangsvermerk
Anzeige vom
Aktenzeichen der UWB
Hinweis:
Diese Bestätigung ist der unteren Wasserbehörde mit der
Mitteilung über die Fertigstellung vorzulegen.
Bestätigung der Prüfung der Dichtheit
der Kanalisation und zugehöriger Bauwerke
zur Fertigstellung
1. Kurzbezeichnung des Vorhabens
Sanierung/Reparatur
Renovierung/Erneuerung
Errichtung
sonstige Änderung
2. Die Dichtheitsprüfung gemäß DWA-A 139 wurde ausgeführt
nach DIN EN 1610
nach DIN EN 805 (für Druckrohrleitungen) durch
den Bauunternehmer
einen sachkundigen Dritten
Firma
Name, Vorname
Straße
Telefon
Haus-Nr.
Fax
PLZ
Ort
E-Mail
3. Bescheinigung des Prüfers
Hiermit bestätige ich die Dichtheit nach Prüfung gemäß DWA-A 139
für folgende Kanalisationsabschnitte / Bauwerke:
Die Prüfergebnisse sind beigefügt.
4. Unterschrift
Ort
Unterschrift des Prüfers
Datum

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