Sehr Geehrte Damen und Herren

Antrag auf Ausstellung einer Tageslizenz und Nennung
für das Rennen vom
in Hockenheim
07.11.2015
Geschäftsstelle: E.Tonndorf-Preis *Auerhahnweg 8*71573 Allmersbach im Tal*
Tel. 07191/310 742 Fax 07191/310 743 Mobil 0175/700 32 02 Mail [email protected]
ANTRAGSTELLER (bei Teamnennung bitte diese Seite für beide Fahrer ausfüllen)
Name
E-Mail
Vorname
Geburtsdatum
Straße u. Hausnummer
Telefon
PLZ u. Wohnort
Notfall-Tel.
Ich besitze einen gültigen Führerschein Klasse
Ausgestellt am
Listen-Nr.
Ausstellende Behörde
Einen Entzug des Führerscheines werde ich unverzüglich obiger Geschäftsstelle anzeigen.
Der Antragsteller erkennt die Ausschreibung und das Reglement des Deutschen Automobilsport Verbandes und die des örtlichen Veranstalters
vorbehaltlos an. Ihm ist bekannt, dass der Veranstalter gegenüber dem Teilnehmer keinerlei Haftung für Personen, Sach- und Vermögensschäden
übernimmt. Der Teilnehmer verzichtet durch Abgabe des Lizenzantrags unter Ausschluss des Rechtsweges für die in Zusammenhang mit diesen
Veranstaltungen eventuell erlittenen Schäden, auf jedes Recht des Vorgehens oder Rückgriffes gegen den Veranstalter, insbesondere den DASV e.
V. und die örtlichen Veranstalter. Dessen Beauftragte, Helfer und Zuschauer, Fahrern und Haltern von Fahrzeugen, die an den Veranstaltungen
teilnehmen, Behörden und jeglichen anderen Personen die mit der Organisation der Veranstaltungen in Verbindung stehen. Der Teilnehmer nimmt
auf eigene Gefahr an den Veranstaltungen teil. Er trägt auch außerhalb der Rennen an denen er teilnimmt, die alleinige Zivil- und Strafrechtliche
Verantwortung.
Ich versichere ausdrücklich, dass ich beide Beine, Arme, Hände und Augen habe und ein einwandfreies Fahrvermögen gewährleistet ist. Ich
versichere weiterhin, dass ich über ausreichendes Hörvermögen verfüge, dass ich nicht an Diabetes, Epilepsie oder sonstigen Erkrankungen leide,
die eine Gefährdung anderer im Automobilsport mit sich bringen können.
Körperbehindert ?
welcher Art ?
Unbedenklichkeitsbescheinigung des Hausarztes liegt bei
Ich unterwerfe mich ohne jeden Vorbehalt den gültigen Statuten des DASV und verzichte auf Anruf ordentlicher Gerichte in Zusammenhang mit
einem vom DASV genehmigten Wettbewerb gemäß dem Haftungsausschluss der Ausschreibung und Nennung. Für Inhaber von DASV
Fahrerlizenzen ist eine Unfallversicherung zu motorsportlichen Veranstaltungen in Höhe von € 8.000,-- für den Todesfall und € 16.000,-- für den
Invaliditätsfall abgeschlossen. Ich versichere, dass sämtliche eingetragenen Angaben den Tatsachen entsprechen.
FAHRZEUG
Hersteller
Typ
Gewicht
Ort / Datum
kg
Hubraum
ccm
PS
StartNr
2
Unterschrift
Bitte deutlich lesbar in Druckbuchstaben oder mit Schreibmaschine ausfüllen.
Antrag wird erst nach Zahlungseingang bearbeitet !
bitte auf Konto DE 2660 2500 100 00 8352 262 BIC SOLADES 1 WBN überweisen oder umseitigen Bankeinzug ausfüllen
Nennungsbestätigung erfolgt schriftlich per E-Mail/Post
Wird vom DASV ausgefüllt:
Klasse
StartNr
falls vorhanden
Nenngeld €
bez.
Datum
Unterschrift/Stempel
Geschäftsstelle: E.Tonndorf-Preis *Auerhahnweg 8*71573 Allmersbach im Tal*
Tel. 07191/310 742 Fax 07191/310 743 Mobil 0175/700 32 02 Mail [email protected]
Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschriften
Hiermit ermächtige ich, Vorname
entrichtenden Zahlungen:
Name
Nenngelder incl. Tageslizenz
Sie widerruflich, die von mir zu
für das Rennen vom 07.11.2015 in Hockenheim
bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos
IBAN
BIC
bei ( genaue Bezeichnung des kontoführenden Kreditinstitutes )
durch Lastschrift einzuziehen. Wenn mein / unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden
Kreditinstitutes (s.o.) keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.
Ort / Datum
Unterschrift
Startgeld incl. Tageslizenz
1 Training à 25 Minuten 2 Läufe à 30 Minuten bei Vornennung und Vorkasse bis 24.10.2015
danach € 220,00 (Teamnennung zzgl. € 30,00).
€ 190,00

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