Kinderhaus Regenbogen Erfassung der in einem Haushalt lebenden Kinder unter 18 Jahren Eltern: Name, Vorname der Mutter: ____________________________________ Name, Vorname des Vaters: ____________________________________ Anschrift: Straße und Hausnummer: ____________________________________ PLZ und Ort: ____________________________________ Kinder unter 18 Jahren Name Vorname Geburtsdatum 1 2 3 4 5 6 Mit meiner Unterschrift versichere ich, dass meine oben genannten Kinder mit mir in einem Haushalt leben. Datum: _________ EDV erfasst am Unterschrift: ___________________________ Buchungszeichen Stand: 03.8.2015
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