Rezept 1 (bitte tragen Sie auch die Kreuze auf der linken Seite ein) Hilfs- Impf- Spr.-St. BVG mittel stoff Bedarf Krankenkasse bzw. Kostenträger Gebühr frei * Geb. Name, Vorname des Versicherten 6 7 8 Begr. Apotheken-Nummer/IK 9 Gesamt-Brutto Zuzahlung * noctu geb. am Straße, Hausnummer * Sonstige Faktor Arzneimittel-/Hilfsmittel-Nr. PLZ, Wohnort TT.MM.JJ * Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status Taxe 1. Verordnung 2. Verordnung Unfall VK gültig bis Vertragsarzt-Nr. Datum Arbeits unfall 3. Verordnung * Rp. (Bitte Leerräume durchstreichen) Vertragsarztstempel Name des Arztes 1. Medikament aut idem * Telefonnummer des Arztes 2. Medikament aut idem 3. Medikament aut idem Wunschtermin zur Abholung in der Apotheke Zeit Datum 666 * * Unterschrift des Arztes Muster 16 (4.2004) Bitte auszufüllen, wenn Auftraggeber vom o.g. Versicherten abweicht. Telefonnummer Name Auftraggeber Rezept 2 (bitte tragen Sie auch die Kreuze auf der linken Seite ein) Hilfs- Impf- Spr.-St. BVG mittel stoff Bedarf Krankenkasse bzw. Kostenträger Gebühr frei * Geb. Name, Vorname des Versicherten 6 7 8 Zuzahlung Begr. Apotheken-Nummer/IK 9 Gesamt-Brutto * noctu geb. am Straße, Hausnummer * Arzneimittel-/Hilfsmittel-Nr. TT.MM.JJ PLZ, Wohnort Sonstige * Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status Faktor Taxe 1. Verordnung 2. Verordnung Unfall VK gültig bis Vertragsarzt-Nr. Datum Arbeits unfall 3. Verordnung * Rp. (Bitte Leerräume durchstreichen) Vertragsarztstempel 1. Medikament Name des Arztes 2. Medikament Telefonnummer des Arztes aut idem aut idem 3. Medikament aut idem Datum 666 * Zeit * Wunschtermin zur Abholung in der Apotheke Unterschrift des Arztes Muster 16 (4.2004) Bitte auszufüllen, wenn Auftraggeber vom o.g. Versicherten abweicht. Name Auftraggeber Telefonnummer Senden
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