Infusionslösungen und Zubehör Sprechstundenbedarfs-Musterrezept AOK Gebühr frei LKK BKK IKK VdAK AEV Knappschaft UV*) Hessen BVG 6 Name, Vorname des Versicherten Hilfs- Impf- Spr.-St. mittel stoff Bedarf 7 8 9 Zuzahlung Begr.Pflicht Apotheken-Nummer Bitte ankreuzen! Gesamt-Brutto geb. am Noctu Patienten-/GKV Daten Sonstige Versicherten-Nr. Kassen-Nr. Arzneimittel-/Hilfsmittel/Heilmittel-Nr. Faktor Taxe Status Unfall VK gültig bis Vertragsarzt-Nr. Datum Arbeitsunfall*) Rp. (Bitte Leerräume durchstreichen) Vertragsarztstempel 5x 10x 500 ml NaCl 0,9% Ecoflac Plus, B. Braun, PZN* 8609255 aut idem SSB**-Musterrezept (Arzneimittel) Das gilt für Einzelverordnungen und Sprechstundenbedarf. aut idem aut idem Unterschrift des Arztes Muster 16 (4.1995) *) s. Rückseite AOK Gebühr frei LKK BKK IKK VdAK AEV Knappschaft Hessen UV*) BVG 6 Name, Vorname des Versicherten Hilfs- Impf- Spr.-St. mittel stoff Bedarf 7 Zuzahlung 8 9 Im Gegensatz zu Hilfsmitteln sind Arzneimittel, Verbandmittel, Blutzuckerteststreifen, enterale Ernährungsprodukte und Heilmittel budgetrelevant. Daher müssen Hilfsmittel immer auf einem separaten Rezept verordnet werden. Begr.Pflicht Apotheken-Nummer Wichtige In fo den nieder rmationen für gelassenen Arzt Bitte ankreuzen! Gesamt-Brutto geb. am Noctu Patienten-/GKV Daten Sonstige Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Arzneimittel-/Hilfsmittel/Heilmittel-Nr. Faktor Taxe Status Unfall Vertragsarzt-Nr. VK gültig bis Datum Arbeitsunfall*) Rp. (Bitte Leerräume durchstreichen) aut idem aut idem aut idem Vertragsarztstempel 5x 50 Stück Venenverweilkanüle Vasofix® Safety Braunüle, 20 G x 33 mm, B. Braun, PZN* 0198137, HiMi-Nr.*: 03.99.99.1010 3x 100 Stück Intrafix® SafeSet Standard, 180 cm, B. Braun, PZN* 1900697, HiMi-Nr.*: 03.99.08.0021 Unterschrift des Arztes *) s. Rückseite SSB**-Musterrezept (Hilfsmittel) Muster 16 (4.1995) *PZN und HiMi-Nr. sind keine Pflichteinträge des Arztes und dienen nur zur Abrechnungserleichterung für den Leistungserbringer. **Bitte beachten: Jeweilige regionale Vereinbarung Max. drei Zeilen pro Verordnung/Rezept www.bbraun.de Fachwissen, Hintergrund- und Produktinformationen rund um das Thema Infusionstherapie. B. Braun Melsungen AG | Carl-Braun-Str. 1 | 34212 Melsungen | Deutschland Tel.: 05661 71-3399 | Fax: 05661 71-3550 | www.bbraun.de
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