Öffnen - B.Braun

Infusionslösungen und Zubehör
Sprechstundenbedarfs-Musterrezept
AOK
Gebühr
frei
LKK
BKK
IKK
VdAK
AEV
Knappschaft
UV*)
Hessen
BVG
6
Name, Vorname des Versicherten
Hilfs- Impf- Spr.-St.
mittel stoff Bedarf
7
8
9
Zuzahlung
Begr.Pflicht
Apotheken-Nummer
Bitte ankreuzen!
Gesamt-Brutto
geb. am
Noctu
Patienten-/GKV Daten
Sonstige
Versicherten-Nr.
Kassen-Nr.
Arzneimittel-/Hilfsmittel/Heilmittel-Nr.
Faktor
Taxe
Status
Unfall
VK gültig bis
Vertragsarzt-Nr.
Datum
Arbeitsunfall*)
Rp. (Bitte Leerräume durchstreichen)
Vertragsarztstempel
5x 10x 500 ml NaCl 0,9% Ecoflac Plus, B. Braun,
PZN* 8609255
aut
idem
SSB**-Musterrezept
(Arzneimittel)
Das gilt für Einzelverordnungen
und Sprechstundenbedarf.
aut
idem
aut
idem
Unterschrift des Arztes
Muster 16 (4.1995)
*) s. Rückseite
AOK
Gebühr
frei
LKK
BKK
IKK
VdAK
AEV
Knappschaft
Hessen
UV*)
BVG
6
Name, Vorname des Versicherten
Hilfs- Impf- Spr.-St.
mittel stoff Bedarf
7
Zuzahlung
8
9
Im Gegensatz zu Hilfsmitteln
sind Arzneimittel, Verbandmittel, Blutzuckerteststreifen,
enterale Ernährungsprodukte
und Heilmittel budgetrelevant.
Daher müssen Hilfsmittel
immer auf einem separaten
Rezept verordnet werden.
Begr.Pflicht
Apotheken-Nummer
Wichtige In
fo
den nieder rmationen für
gelassenen
Arzt
Bitte ankreuzen!
Gesamt-Brutto
geb. am
Noctu
Patienten-/GKV Daten
Sonstige
Kassen-Nr.
Versicherten-Nr.
Arzneimittel-/Hilfsmittel/Heilmittel-Nr.
Faktor
Taxe
Status
Unfall
Vertragsarzt-Nr.
VK gültig bis
Datum
Arbeitsunfall*)
Rp. (Bitte Leerräume durchstreichen)
aut
idem
aut
idem
aut
idem
Vertragsarztstempel
5x 50 Stück Venenverweilkanüle Vasofix® Safety Braunüle,
20 G x 33 mm, B. Braun, PZN* 0198137,
HiMi-Nr.*: 03.99.99.1010
3x 100 Stück Intrafix® SafeSet Standard, 180 cm, B. Braun,
PZN* 1900697, HiMi-Nr.*: 03.99.08.0021
Unterschrift des Arztes
*) s. Rückseite
SSB**-Musterrezept
(Hilfsmittel)
Muster 16 (4.1995)
*PZN und HiMi-Nr. sind keine Pflichteinträge des
Arztes und dienen nur zur Abrechnungserleichterung für den Leistungserbringer.
**Bitte beachten:
Jeweilige regionale Vereinbarung
Max. drei Zeilen pro Verordnung/Rezept
www.bbraun.de Fachwissen, Hintergrund- und Produktinformationen rund um das Thema Infusionstherapie.
B. Braun Melsungen AG | Carl-Braun-Str. 1 | 34212 Melsungen | Deutschland
Tel.: 05661 71-3399 | Fax: 05661 71-3550 | www.bbraun.de

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