Antrag auf Abschluss eines Installateurvertrages

Antrag auf Abschluss eines Installateurvertrages
zur Eintragung in das Installateurverzeichnis
der Leipziger Wasserwerke
Bitte senden Sie den ausgefüllten Antrag an:
Kommunale Wasserwerke Leipzig GmbH
Postfach 10 03 53
04003 Leipzig
Vorgangsnummer:
(Vermerk Leipziger Wasserwerke)
1. Antragsteller
Firma, Gewerbebetrieb
Telefon (freiwillige Angabe)
E-Mail (freiwillige Angabe)
2. Betriebssitz
Straße, Hausnr.
PLZ/Ort
3. Werkstatt (wenn nicht mit Pkt. 2 identisch)
Straße, Hausnr.
PLZ/Ort
Ist die nach den Richtlinien für den Abschluss eines Installateurvertrages geforderte
Einrichtung der Werkstatt sowie das entsprechende Werkzeug vorhanden? ja
nein
4. Inhaber des Installationsunternehmens
Name
Vorname
Straße, Hausnr.
PLZ/Ort
Kommunale Wasserwerke Leipzig GmbH, Postfach 10 03 53, 04003 Leipzig
E-Mail: [email protected], Telefon: 0341 969-2222, www.L.de
5. Verantwortlicher Fachmann
Name
Vorname
Geburtsdatum
Geburtsort
Straße, Hausnr.
PLZ/Ort
Von dem verantwortlichen Fachmann wurde die
Meisterprüfung für
am
abgelegt.
Abschlussprüfung an einer deutschen Technischen Hoch- oder Fachhochschule abgelegt.
Fachrichtung
01/2016
in
in
am
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6. Über den Gewerbebetrieb/die Firma
Ist der Gewerbebetrieb/die Firma Mitglied der Innung Sanitär- und Heizungstechnik?
ja
nein
Gründungsjahr der Firma
verantwortliche Gewerbestelle
Name der Berufsgenossenschaft
Name der Haftpflichtversicherung
Sachschaden Versicherungssumme in Euro
Personenschaden Versicherungssumme in Euro
Handelsregister (HRB) Eintrag
Zahl der Angestellten
Zahl der Gesellen
Zahl der Helfer
Zahl der Auszubildenden
Zahl der zeitweilig Beschäftigten
Die Firma ist im Besitz der für die Wasserinstallation notwendigen Arbeitsblätter des DVGW-Regelwerkes und der
entsprechenden EN- und DIN-Normen. Wir verpflichten uns, diese anerkannten Regeln der Technik zu beachten.
Eine Qualifizierung entsprechend dem neuesten Stand ist selbstverständlich. Uns sind die Bauordnung von Sachsen und
die allgemeinen Versorgungsbedingungen (AVB Wasser V) bekannt.
Wichtig! Das Formular ist mit nachstehenden Unterlagen (Fotokopien) bei den Leipziger Wasserwerken einzureichen.
• Meisterprüfungszeugnis oder Ingenieurzeugnis des/der Zulassungsträger(s)
• Nachweis über die Anmeldung in die Handwerksrolle
• Nachweis der ordnungsgemäßen Gewerbeanzeige nach § 14 der Gewerbeordnung
• Nachweis über den Abschluss einer ausreichenden Haftpflichtversicherung (Firma)
• Handelsregisterauszug
• Anstellungsvertrag (unter Punkt 5. genannte Person)
• Qualifizierungsnachweise zur DIN 1988 (unter Punkt 5. genannte Person)
Gemäß § 33 BDSG weisen wir Sie darauf hin, dass die von Ihnen übermittelten Daten unter Beachtung der Datenschutzbestimmungen, insbesondere § 28 BDSG,
ausschließlich im Zusammenhang mit Ihrem Anliegen gespeichert und verarbeitet werden. Bitte beachten Sie unsere Datenschutzhinweise.
Leipzig, den
Unterschrift des/der Inhaber/s der unter 5. genannten Person Firmenstempel
01/2016
Kommunale Wasserwerke Leipzig GmbH, Postfach 10 03 53, 04003 Leipzig
E-Mail: [email protected], Telefon: 0341 969-2222, www.L.de
Vermerk der Leipziger Wasserwerke
Die Angaben wurden anhand der vorgelegten Unterlagen überprüft, dem Abschluss des Vertrages wurde zugestimmt.
Leipzig, den
Unterschrift
Stellungnahme der Innung für Sanitär- und Heizungstechnik Leipzig (Stellungnahme nur für Innungsmitglieder einholen)
Gegen den Abschluss des Vertrages bestehen seitens der Innung
keine Bedenken
Bedenken
Leipzig, den
Unterschrift
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