Anamnesebogen Dieser Fragebogen dient Ihrer Gesundheit und Sicherheit. Bitte lesen Sie ihn gut durch und füllen ihn sorgfältig aus. Alle Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Sollte Ihnen etwas unverständlich erscheinen, wird Ihnen Ihr Arzt oder unser Team gerne behilflich sein. Name, Vorname: .............................................................................................. Geburtsdatum: .............................................................................................. Beruf: .............................................................................................. Vorerkrankungen? Bluthochdruck Zuckerkrank Magenerkrankung Tumorerkrankung Nierenerkrankung Hautkrankheit Fettstoffwechselstörung Rheuma Aids Leberentzündung Herzkrankheit Psychische Erkrankung Anfallsleiden Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja Ja Ja Ja Ja Ja Familienvorgeschichte Bluthochdruck Blutzuckerkrankheit Fettstoffwechselstörung Herzinfarkt Asthma Krebs Vegetative Anamnese Durst Appetit Stuhlgang Wasserlassen Gewicht Ich schwitze sehr viel Rauchen Sie? Trinken Sie Alkohol? Normal Normal Normal Normal Normal Nein Nein Nein vermehrt vermehrt vermehrt vermehrt vermehrt Ja Ja Ja Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Nein Wenn ja, welche? .............................................................................................. .............................................................................................. .............................................................................................. .............................................................................................. .............................................................................................. .............................................................................................. .............................................................................................. .............................................................................................. Körpergröße ( in cm): Körpergewicht ( in kg): Ja ............................ ........................... Aktuelle Beschwerden: ..................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... Ich bin versichert bei: ..................................................................................................................................................... Mein Hausarzt ist: ..................................................................................................................................................... Ich bin an Vorsorgeleistungen interessiert: Nein Ja Vielen Dank, daß Sie sich die Zeit genommen haben. Ihre Antworten werden streng vertraulich behandelt. Ihr Praxisteam
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