Anamnesefragebogen Datum __________ Liebe Patientin, lieber Patient, Willkommen in unserer Praxis. Um einen möglichst umfassenden Überblick über Ihren Gesundheitszustand zu erlangen, bitten wir Sie, diesen Fragebogen vor Ihrem ersten Besuch bei Frau Dr. Langosch-Sinz auszufüllen. Name, Vorname: ______________________________ Körpergröße: ___________cm Gewicht: ___________kg Hatten/Haben Sie folgende Operationen? Blinddarm Mandeln Sonstige Vorerkrankungen: Bluthochdruck Blutzuckerkrankheit Fettstoffwechselstörung Lungenerkrankung Herzerkrankung Magenerkrankung Lebererkrankung Nierenerkrankung Gelenkerkrankung Hauterkrankung Psychische Erkrankung Anfallsleiden Chronische Infekte Tumorerkrankungen Sonstiges: Allergien gegen? Sonstiges: nein ja nein ja _________________________ _________________________ _________________________ nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein nein ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja, wenn ja, welcher: ________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Medikamente nein ja Blütenstaub nein ja Tierhaare nein ja Hausstaubmilben nein ja Nahrungsmittel nein ja _________________________________________________________ _________________________________________________________ Familienvorgeschichte: Bei Patientinnen: Konsum von: Bluthochdruck Blutzuckerkrankheit Fettstoffwechselstörung Herzinfarkt Schlaganfall Asthma Tumorerkrankung nein nein nein nein nein nein nein ja ja ja ja ja ja ja, wenn ja, welcher? Bei wem? ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ Schwangerschaften Geburten Antibabypille Monatsblutungen nein nein nein nein regelmäßig schmerzhaft letzte gynäkologische Untersuchung: ______ Zigaretten nein Alkohol nein täglich regelmäßige Medikamenteneinnahme: nein ja ja, Anzahl: ja ja nein nein ja ja ja, wenn ja wie viele/Tag?____ ja ab und zu ja, wenn ja, welche? _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Impfungen? bringen Sie bitte Ihr Impfbuch mit Wir danken Ihnen für Ihre Mühe! Praxis Dr. Langosch-Sinz, Balzstr.1, 75031 Eppingen-Kleingartach
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