Meldung über unerwünschte Ereignisse (UE)
Meldung sofort an die Abt. Arzneimittelsicherheit/Pharmakovigilanz weiterleiten!
E-mail: [email protected], Tel. +43 171120-0
Name des Meldenden (z.B. Arzt, Apotheker, Patient):
Anschrift:
Telefon-Nr./ E-mail:
Datum der Meldung:
Pat.-Initialen: _________ __________ m  w 
Vorname
Nachname
Alter od. Geb.-Dat.: _____________
Name des Arzneimittels:
(Chargennummer):
Arzneimittel gegeben am:
Unerwünschtes Ereignis
aufgetreten am:
Dauer:
Art des unerwünschten Ereignisses (Symptome):
Meldender wünscht dringend Rückruf:
 Ja
 Nein
Die UE ist:
 tödlich
 lebensbedrohlich  führt zu bleibender Beeinträchtigung
 führt zu stationärem Aufenthalt / Verlängerung des stationären Aufenthaltes
 führt zu kongenitaler Anomalie / Geburtsdefekten
Datum, Name (in Druckbuchstaben), Telefonnummer und Unterschrift des Mitarbeiters

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