Gefährdungsmeldung über eine erwachsene Person - Kindes

Departement für Wirtschaft, Soziales und Umwelt des Kantons Basel-Stadt
Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde
Gefährdungsmeldung über eine erwachsene Person
Bitte füllen Sie die Ihnen bekannten Informationen aus. Die Meldung muss nicht vollständig sein.
Meldung von*
Geburtsdatum
Name, Vorname
Adresse
Telefonnummer
E-Mail
Institution
Beziehung
des
Meldenden
zur
gefährdeten
Person
bzw.
deren Familie
*Angaben zur meldenden Person können in seltenen Fällen geheim gehalten werden .
Meldung betrifft
Name, Vorname
Geburtsdatum
Adresse
Telefonnummer
Heimatort/Nationalität
E-Mail
Muttersprache
Worin besteht die Gefährdung? Bitte um möglichst sachliche Beschreibung der Ereignisse und
Beobachtungen mit Zeit- und Ortsangaben.
Departement für Wirtschaft, Soziales und Umwelt des Kantons Basel-Stadt
Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde
Warum erfolgt jetzt die Meldung?
Wurden bisher Bemühungen unternommen, um die Situation der hilfsbedürftigen Person zu
verbessern?
ja
nein
Wenn ja, welche?
Verfügt die hilfsbedürftige Person über nahestehende Personen (z.B. Ehegatte,
eingetragene Partnerin, nahe Freundinnen und Freunde)? Bitte Name, Adresse und
Telefonnummer allfälliger Personen festhalten.
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Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde
Verfügt die hilfsbedürftige Person über einen Hausarzt? Bitte Name, Adresse und
Telefonnummer festhalten.
Wo hält sich die hilfsbedürftige Person zum Zeitpunkt der Meldung auf?
Wohnadresse
in einer Institution (bitte Adresse angeben)
anderer Ort (bitte Adresse Angeben)
unbekannt
Datum, Unterschrift der meldenden Person
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