Hinweis nach den datenschutzrechtlichen Vorschriften: (Bundesdatenschutzgesetz i. V. mit dem Landesdatenschutzgesetz: Die personenbezogenen Daten werden erhoben aufgrund § 27 Sprengstoffgesetz. Mit der Bearbeitung der Daten dieses Vordrucks bin ich einverstanden) Eingangsstempel Antrag auf Erteilung / Verlängerung einer Erlaubnis nach § 27 Sprengstoffgesetz An das Landratsamt Heidenheim zum Erwerb von: zum Umgang mit: (Herstellen, Be- u. Verarbeiten, Wiedergewinnen, Aufbewahren, Verwenden u. Vernichten, sowie innerhalb der Betriebsstätte den Transport, das Überlassen und die Empfangnahme) explosionsgefährlichen Stoffen zum Sprengen bestimmten schwer-explosionsfähigen Stoffen, die nicht explosionsgefährlich im Sinne des § 3 Abs. 1 SprengG sind Zündmitteln pyrotechnischen Gegenständen anderen Gegenständen, die explosionsgefährliche oder schwerexplosionsfähige Stoffe enthalten 1. Angaben zur Person des Antragstellers 1.1 _____________________________________________________________________________ Familienname/Ehename (ggf. Geb.-Name), Vornamen _____________________________________________________________________________ Geburts-Tag u. - Ort (Gemeinde, Landkreis, Land) _____________________________________________________________________________ Beruf Staatsangehörigkeit _____________________________________________________________________________ Anschrift (Straße, Plz, Ort) _____________________________________________________________________________ Geb. Name und Vorname der Mutter _____________________________________________________________________________ falls Antragst. minderjährig Fam. -Name (ggf. Geb. Name) u. Vornamen der Eltern _____________________________________________________________________________ Wohnanschrift während der letzten 5 Jahre _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Bereits bestehende sprengstoffrechtliche Erlaubnis ja nein Ausstellungsbehörde: _________________________________________________________________ Ausstellungsjahr: _________________________________________________________________ 1.2 Fachkunde nachgewiesen durch (Belege sind beizufügen) 1.2.1 ____________________________________________________________________________ 1.2.2 ____________________________________________________________________________ 1.2.3 ____________________________________________________________________________ Zweck (Bedürfnis) für die explosionsgefährl. Stoffe (diese Beantwortung entfällt bei pyrotechnischen Gegenständen) Laden und Wiederladen von Patronenhülsen Vorderladerschießen Böllerschießen Aufbewahrungsort (genaue Beschreibung der Aufbewahrungsstätte) 2. Angaben zur Art 2.1 der explosionsgefährlichen Stoffe ____________________________________________________________________________ 2.2 der zum Sprengen bestimmten schwerexplosionsfähigen Stoffe ____________________________________________________________________________ 2.3 der Zündmittel ____________________________________________________________________________ 2.4 der pyrotechnischen Gegenstände ____________________________________________________________________________ 2.5 der anderen Gegenstände, die explosionsgefährliche oder schwerexplosionsfähige Stoffe enthalten, auf die sich die Erlaubnis erstrecken soll z. B. elektrische Zündmittel, pyrotechnische Gegenstände/Klasse ____________________________________________________________________________ 3. Angaben über 3.1 Art der beabsichtigten Tätigkeit Laden und Wiederladen von Patronenhülsen Vorderladerschießen Böllerschießen _____________________________________ 3.2 Ort der beabsichtigten Tätigkeit auf zugelassenen Schießständen ______________________________________ 4. und 5. sind nur auszufüllen von Antragstellern, die Treibladungspulver zum Laden und Wiederladen von Patronenhülsen oder zum Vorderlader- oder Böllerschießen benötigt. 4. Waffenbesitzkarte ausgestellt ja oder Jahres-Jagdschein ausgestellt nein ja nein Ausstellungsbehörde _____________________________________________________________________ Ausstellungsdatum _____________________________________________________________________ Berechtigungs-Nr. ______________________ 5. Mitglied einer jagdlichen Vereinigung ja Gültigkeitsdauer _________________________ oder nein schießsportlichen Vereinigung ja nein Name und Anschrift der jeweiligen Vereinigung 6. Bemerkungen (sonstige Angaben) 7. Körperliche und geistige Mängel (z.B. schwere Formen von Sehschwächen - Angabe von Dioptrie, links, rechts - Farbuntüchtigkeit, Nachtblindheit, Einäugigkeit, Hirnverletzung, schwere Herz- und Kreislauferkrankungen, Zuckerkrankheit, Anfallsleiden, Geisteskrankheit, Alkohol-, Arzneimittel- oder Drogenmißbrauch, Schwerhörigkeit, Taubheit, Amputation, Lähmungen usw.) habe ich bzw. hatte ich keine folgende: _____________________________________________________ Meine Angaben sind vollständig und entsprechen der Wahrheit. _____________________________________ Ort, Datum _________________________________________ Unterschrift Diese Seite wird nur von Behörde/Sachbearbeiter ausgefüllt! Stellungnahme d. Stadt/Gemeinde ___________________________________________________ Personenbezogene Daten des Antragsstellers stimmen mit den meldeamtlichen Unterlagen überein ja Änderungen: nein _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Anmelde-Datum: ______________________________ des Antragsst. mit: Hauptwohnung Nebenwohnung Anschrift weiterer Wohnungen: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ gewöhnlicher Aufenthalt ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Bedenken gegen die Zuverlässigkeit des Antragssteller bestehen nicht aus folgenden Gründen (z.B. wegen schwerer oder wiederholter Verbrechen oder Vergehen gegen Strafgesetze, Trunksucht, Rauschgiftsucht Neigung zu Ausschreitungen, Rohheitsdelikte usw., Geisteskrankheit, Geistesschwachheit, körperliche Mängel, Geschäftsunfähigkeit usw.) : Gründe: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Körperliche Mängel: ________________________________________________________________ gegeben nicht gegeben Stadt/Gemeinde __________________________________________ Datum/Unterschrift _______________________________________ zweifelhaft Beiblatt zum Antrag auf Erteilung / Verlängerung einer sprengstoffrechtlichen Erlaubnis Eingangsstempel Bescheinigung Nr. 27.8 der Spreng VwV als Nachweis des Bedürfnisses im Sinne des § 27 Abs. 3 Sprengstoffgesetz Name, Vorname Geburtsdatum Geburtsort Anschrift (PLZ, Ort, Straße, Nr.) unbedingt angeben!!! wird hiermit bescheinigt, dass er / sie als Sportschütze an den Übungsschießen der u. g. Schützenvereinigung seit: ______________________________________ regelmäßig teilnimmt. Bedürfnis Als Mitglied der Schützenvereinigung benötigt der / die Genannte zur Teilnahme an ordentlichen Wettkämpfen nach den Regeln des: Deutschen Schützenbundes BDS BDMP Sonstige: _________________________________________________, das Schwarzpulver zum Schießen mit Vorderladerwaffen das NC-Pulver zum Laden und Wiederladen von Patronenhülsen zum Böllerschießen Die Schießstätte des bestätigenden Vereins ist für folgende Waffen und Munition zugelassen: Das Vereinsmitglied ist ausreichend gegen Haftpflicht und Unfall versichert. ________________________________________ Ort, Datum ________________________________________ Unterschrift des Schützenmeisters oder verantwortlichen Ausbilders Stempel der Schützenvereinigung
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