Mitgliederantrag ICW e.V. - International Cat World eV

International Cat World e.V.
Mitgliedsantrag/Request of membership
(Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen/ Please fill in in block letters)
Bitte nicht ausfüllen!
Anette Koch
Unterer Steinbecker Weg 9A,
Please do not fill out
D - 32108 Bad Salzuflen
Tel.Nr. +495222 – 13235
[email protected]
ID-No.:___________________
Ich beantrage folgende Mitgliedschaft/ I apply for the
following type of membership:
Nachname/Last name
Ordentliches Mitglied/Full membership
Familienmitglied/Family membership
Vorname/First name
Passives Mitglied/Passive membership
Straße/Street
PLZ/ZIPCode
Ort/City
Ich beantrage die Zwingerübernahme/
Transfer existing catteryname
Land/Country
Zwingername /Catteryname
Geburtsdatum/Date of Birth
Telefon/Phone
Handy /mobile phone
Ich beantrage Neuregistrierung (3 Vorschläge)/
New cattery registration (3 suggestions)
e-mail
Gebühren/Fees:
Jahresmitgliedsbeitrag für/Annual membership fee for:
Ordentliches Mitglied/Full membership 50,- €
Familienmitglied/Family membership 25,- €
Passives Mitglied/Passive membership 25,- €
Ich züchte folgende Katzenrassen/I am a breeder of the following cat breeds
Ort/City
Datum/Date
Unterschrift/ Signature
__________________________________________________________________________________________________________
Einzugsermächtigung/ Direct debit mandate
Hiermit erteile ich dem International Cat World e.V. die Vollmacht, alle anfallenden Gebühren von meinem
nachstehenden Konto einzuziehen / With this I give ICW e.V. permission to debit all resulting costs from the following account
Name der Bank/ Name of bank
Kontoinhaber / Account holder
IBAN:
SWIFT-BIC:
Datum/Date
Unterschrift/ Signature
Für Überweisungen/Our bank account for transfers:
International Cat World e.V., Sparkasse KölnBonn, IBAN DE83 3705 0198 1930 0745 60
SWIFT-BIC COLSDE33

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