SWISS SOCIETY PHUKET, THAILAND  Einzelmitgliedschaft Single membership ANMELDEFORMULAR MEMBERSHIP APPLICATION  Familienmitgliedschaft Family membership ANTRAGSTELLER/APPLICANT PARTNER ANTRAGSTELLER/PARTNER OF APPLICANT Familienname Surname Familienname Surname Vornamen First name Vornamen First name Bürgerort / Staat Citizen of Bürgerort / Staat Citizen of Geburtsdatum Date of birth Geburtsdatum Date of birth Geschlecht Sex männlich / weiblich * male / female * Geschlecht Sex männlich / weiblich * male / female * Zivilstand Status ledig / verheiratet * single / married * Zivilstand Status ledig / verheiratet * single / married * * zutreffendes unterstreichen / * underline where applicable Name der Kinder / Name of children Geburtsdatum / Date of birth Privat-Adresse Private address Wohnort/Residence Postcode P.O.Box Tel.: Fax: e-mail-Adresse: Mobile: Geschäft/Business Domizil / Domicile Postcode P.O.Box Tel.: Fax: e-mail-Adresse: Mobile: Postzustellung an / Mail to be sent to  Privat / Privat  Geschäft / Business Mitgliedschaft durch Komitee angenommen / Membership accepted by the Committee Datum / Date: Unterschrift Präsident / Signature President Unterschrift Antragssteller / Signature applicant Eintrittsgebühren: Admittance fee: Jahresbeitrag: 1500.- Baht für Einzelmitglied / Single Annual Fee: 2000.- Baht für Familien / Family 700.- Baht für Jugendliche (18-22 Jahre) 700.- Baht for teenagers (18-22 years) einheitlich 500.- Baht 500.- Baht Formular senden an: SOS-Phuket Co. Ltd. (Andrea Kotas) Form pls. send to: c/o Patong Beach Hotel 124 Taweewongse Road, Patong Phuket 83150 E-mail: Fax: [email protected] 076-295 454 Zahlungen an/payment to: Siam Commercial Bank ▪ Phuket Branch ▪ Phuket 83000 ▪ Urs Aebi/Paul Richle Konto Nr. /Account No.: 537-265563-8 ▪ Swiftcode: SICOTHBK Bitte senden Sie eine Kopie Ihrer Überweisung per Fax (076-295 454), e-mail oder Post gemäss obenstehenden Angaben Please send us a copy of your remittance by fax (076-295 454), e-mail or mail as details given above.