Welcome to AOK! AOK Baden-Württemberg Hauptverwaltung Presselstraße 19 70191 Stuttgart Membership declaration for students For your security (privacy statement in accordance with the Social Security Code, volumes V and X): All data required for your membership registration will be treated confidentially. You are not required to provide your phone number and email address, but these details will make it easier for us to contact you if we have any questions regarding your application. It is also optional to provide details of course subjects, but doing so will allow us to provide relevant information. Personal details Angaben zur Person ► Last name, first name Name, Vorname ► Home address (Street and No.) Heimatanschrift, Straße ► Postcode and city/town PLZ, Ort ► Country Land ► Telephone number Telefon ► Mobile number Handy ► University/college Universität / Hochschule ► University/college address Studienanschrift, Straße ► Postcode and city/town PLZ, Ort ► Telephone number Telefon ► Email address ► Yes, please send me the student newsletter to the following email address Ja, ich möchte den Studenten-Newsletter an die E-Mail-Adresse ► Pension insurance number or date of birth RV-Nr. oder Geburtsdatum Place of birth Name at birth Geburtsort Geburtsname ► Nationality Staatsangehörigkeit Gender Female Male Geschlecht weiblich männlich ► I am married or in a registered civil partnership in accordance with the Civil Partnership Act (Lebenspartnerschaftsgesetz – LPartG) Ich bin verheiratet oder lebe in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz - LPartG ► Do you have children? Ich habe Kinder Yes No Ja Nein Yes No Ja Nein (Enclose proof, if applicable) (Ggf. Nachweis beifügen) Membership declaration for students Page 2 AOK membership AOK-Mitgliedschaft ► My AOK membership will start on Die AOK-Mitgliedschaft beginnt am My studies Mein Studium ► I study at/will study at Ich studiere/werde studieren an der Name and address of educational institution Name und Anschrift der Studieneinrichtung ► Is it a state-approved educational institution? (Please enclose a certificate) Handelt es sich um eine staatlich anerkannte Studieneinrichtung? (Bitte Bescheinigung beifügen) Yes No Ja Nein ► Preparatory language course/university preparation course from Studienvorbereitender Sprachkurs/Studienkolleg von to bis ► Semester start date Semesterbeginn ► Course subject Studienfach ► Registration date Tag der Einschreibung ► First degree Erststudium Yes – expected course end date Ja – voraussichtliches Studienende No Nein ► Semester Semester Please enclose a valid registration document showing the number of semesters completed. Bitte die aktuelle Immatrikulationsbescheinigung mit Anzahl der zurückgelegten Fachsemester beilegen. ► If there have been changes to your studies, please state new course end date: Bei Studienwechsel bitte angeben: neues Studienende Additional information Sonstige Angaben Please complete all sections below and provide the relevant proof (certificates, job contracts, pension entitlement, etc.) when applicable. Bitte legen Sie geeignete Nachweise (Bescheinigungen, Arbeitsverträge, Rentenbescheide etc.) für die nachstehenden Angaben bei. ► Military/community service from Wehr-/Zivildienst von to Yes No bis Ja Nein ► Do you have a job alongside your studies? Wird neben dem Studium eine Beschäftigung ausgeübt? Yes No Ja Nein ► Duration and nature of your job Dauer und Art der Beschäftigung ► Name and address of your employer Name und Anschrift des Arbeitgebers ► Income, working hours per week Arbeitsverdienst, wöchentliche Arbeitszeit ► Do you have a freelance job alongside your studies? Üben Sie neben dem Studium eine selbstständige Tätigkeit aus? Yes No Ja Nein ► Nature of this job and number of hours worked per week Art und wöchentlicher Zeitaufwand für diese Tätigkeit ► Do you receive a pension, unemployment benefit or other state benefits? Beziehen Sie Rente, Arbeitslosengeld, Versorgungsbezüge o. ä.? Yes No Ja Nein Yes No Ja Nein ► Duration and nature of these benefits Dauer und Bezugsart ► Have you already been made exempt from the compulsory insurance for students? Wurden Sie bereits von der Versicherungspflicht der Studenten befreit? Membership declaration for students Page 3 Previous health and nursing care insurance cover Bisheriger Kranken- und Pflegeversicherungsschutz ► Previous health insurance provider Bisherige Krankenkasse ► Address Adresse ► Insured from to versichert von bis ► Form of insurance versichert als Member Family member Mitglied Familienangehöriger ► My membership with my previous health insurance provider was cancelled on with effect from Die Mitgliedschaft bei der bisherigen Krankenkasse wurde am zum gekündigt. Mode of payment if liable to pay contributions Zahlungsweise bei Beitragspflicht Advance payment of the full semester fee Zahlung des gesamten Semesterbeitrags im Voraus Monthly payment of the fee monatliche Abrechnung des Beitrages BIC IBAN Bank Name of the account holder Name des Kontoinhabers Signature of the account holder Unterschrift des Kontoinhabers I would like to become an AOK member and ask you to act on the following: Ich werde AOK-Mitglied und bitte Folgendes zu veranlassen: ► Provide me with an insurance statement for each semester. Yes No Ja Nein This is a requirement for recipients of a state grant. (BaföG). Ich erhalte BaföG und benötige deshalb für jedes Semester einen Versicherungsnachweis Provide me with information regarding additional policies. Ich habe Interesse an Zusatzversicherungen An insurance card will be sent to you. Eine Versichertenkarte wird Ihnen zugesendet I confirm that these details are correct. I will immediately inform AOK of any changes in my income or job. Ich bestätige, dass die Angaben richtig sind. Änderungen in den Einkommensverhältnissen oder der beruflichen Tätigkeiten teile ich umgehend mit. Date Signature: Member Signature: Qualified adviser Datum Unterschrift: Mitglied Unterschrift: Fachberater As a foreign student your insurance generally starts at the beginning of the semester. To ensure a smooth start of your membership, a copy of your passport would be helpful. Wenn Sie aus dem Ausland zu uns kommen, beginnt die Studentenversicherung grundsätzlich zum Semesterbeginn. Für den reibungslosen Start der Mitgliedschaft, ist eine Kopie Ihres Ausweises hilfreich.
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