Venenthrombose Ernst Groechenig www.gefaessmedizin.ch Tiefe Venenthrombose Score zur Abschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer TVT Kriterium Punkte Aktive Tumorerkrankung 1 Immobilisation der Beine 1 Bettlägrigkeit > 3 d, OP innerhalb der letzten 4 Wo 1 Schmerzhaftigkeit im Verlauf der tiefen Venen 1 Schwellung des gesamten Beines 1 Umfangsdifferenz (> 3cm) auf Höhe der Wade 1 Dilatierte oberflächliche Venen als Kollateralen (keine Varizen) 1 Alternative Diagnose zur TVT ebenso oder mehr wahrscheinlich -2 >3 Punkte: hohe Wahrscheinlichkeit, 1 – 2 Punkte mittel, 0 = niedrig D - Dimere Spaltprodukt, das durch Proteolyse von quervernetztem Fibrin entsteht Nachweisbar in akut entstandenen Fibrinkomplexen und in proteolytischen Abbauprodukten von Fibringerinnseln Nicht spezifisch für venöse Thrombosen und Embolien Erhöhte D – Dimere Postoperativ Blutung Trauma Tumore Entzündungsreaktionen Schwangerschaft D – Dimere Geringe Spezifität für den Thrombosenachweis Hohe Sensitivität bei der Ausschlussdiagnose Unterschiedliche Treffsicherheit bei verschiedenen Tests! Cave! D – Dimer = Tiefe Venenthrombose= AK - Therapie Sonographie CW – Dopplersonographie Kompressionssonographie Duplexsonographie CW – Dopplersonographie Hohe Sensitivität bei Beckenvenenthrombosen Sensitivität nimmt nach distal und mit dem Alter der Thrombose ab B – Bild Kompressionssonographie Nicht optimal bei Beckenvenenthrombosen Sensitivität = 98% (bei distalen Thrombosen 72%) Spezifität = 95% Differentialdiagnostische Abklärung Hämatom Tumor Bakerzyste….. Duplexsonographie Beste Treffsicherheit Zusätzliche hämodynamische Informationen Duplexsonographie -100 % Sensitivität und Spezifität -Voraussetzung: -Gutes Gerät -Erfahrener Untersucher (kein Duplexomat) -Dynamische Untersuchung! -Lagerungswechsel: Liegen, Sitzen, Stehen -Schallkopfwechsel -Kompression Phlebographie Bei unsicherem Sonographiebefund Thromboserezidiv Computertomographie Multi – Slice Spiral – CT Abbildung eines ausreichend grossen Untersuchungsfeldes pro Zeiteinheit Gefässdarstellung mit einer einzigen KM – Gabe Abdominelle / pelvine Thrombosen MR – Tomographie Nicht kontrastmittelverstärkt Kontrastmittelverstärkt Thromboseverdacht Wellskriterien D – Dimer Wellskriterien D – Dimer negativ Erhöhte Thrombosewahrscheinlichkeit Duplexsonographie Keine Thrombose Keine Thrombose Thrombose Kasuistik Patientin, schmerzhafte Beinschwellung nach langer Autofahrt Wells-Kriterien positiv D – Dimer positiv Duplex: keine Thrombose Kriterium Punkte Aktive Tumorerkrankung 0 Immobilisation der Beine 1 Bettlägrigkeit > 3 d, OP innerhalb der letzten 4 Wo 0 Schmerzhaftigkeit im Verlauf der tiefen Venen 1 Schwellung des gesamten Beines 1 Umfangsdifferenz (> 3cm) auf Höhe der Wade 1 Dilatierte oberflächliche Venen als Kollateralen (keine Varizen) 1 Alternative Diagnose zur TVT ebenso oder mehr wahrscheinlich 0 ? Muskelvenenthrombose? Thrombophlebitis? Beckenvenenthrombose? Doppelläufige Venen? Aktivierung des Gerinnungsystems Neoplasma Sonstige thrombophile Erkrankungen Laborose? Untersuchungsbedingungen? Zusätzliche Diagnostik Thrombophilie – Diagnostik Tumordiagnostik: Signifikant erhöhte Wahrscheinlichkeit innerhalb des folgenden Jahres an einem malignen Tumor zu erkranken Anamnese, Untersuchung Basislabor Aktualisierung der geschlechts- und altersspezifischen Vorsorgeuntersuchung Thorax – Röntgen Abdominelle Sonographie Test auf okkultes Blut im Stuhl Therapie Antikoagulation Kompression Mobilisation Ambulante Behandlung Thrombolyse und Thrombektomie Cava - Filter Antikoagulation Unfraktioniertes Heparin Bolus aPTT 1.5 bis 2.5fach erhöht Therapeutischer Bereich bei weniger als 50% Niedermolekulares Heparin Genauso effektiv und sicher Kein Bolus Keine routinemässigen Gerinnungskontrollen Sekundärprophylaxe Vitamin – K – Antagonisten Zielwert: INR = 2.0 bis 3.0 Dauer: 6 Monate nach der ersten Thrombose Länger bei ausgedehnten Thrombosen und Lungenembolien 3 Monate bei distalen und sekundären Thrombosen (auslösender Risikofaktor) Sekundärprophylaxe Langzeit – AK: Rezidivthrombose Spontane Thrombose Familiäre Thromboseneigung Thrombophilie Keine Langzeit – AK: Lebensalter > 60 Jahre St. p. Apoplex, GI – Blutung Schwere Begleiterkrankungen Schwierige Steurung der AK Neu eingetretene KI Häufigkeit asymptomatischer LE bei TVT Zielsetzung: Mit Hilfe systematischer Lungen Szintigraphie wird anhand einer grossen Patientenzahl die Häufigkeit von LE bei TVT-Patienten evaluiert Untersuchung an 622 Patienten mit phlebographisch diagnostizierter TVT Multizentrisch, doppelblind, randomisiert Methoden: Lungen Szintigraphie (Perfusion-Scans/Ventilation-Scans) und Röntgen Indirektes Diagnoseverfahren (aus ethischen Gründen keine Pulmonalangiographie möglich) Mit der Methode können LE eindeutig ausgeschlossen werden, der Positiv-Befund kann falsch-postiv sein Die Häufigkeit von LE bei symptomatischer TVT liegt, je nach Beurteilungs-Kriterien, zwischen 40 und 60% 1. Meignan F et al. Arch Intern Med 2000;160(2):159-64. Häufigkeit asymptomatischer LE bei TVT Resultate Ventilations-Perfusions-Scans Mindestens 2 auffällige Lungensegmente Mindestens 1 auffälliges Lungensegment (Beurteilung nach PIOPED) (Beurteilung nach Stein et al.) Normal 15% 15% Kleine Wahrscheinlichkeit für LE 12% 12% Mittlere Wahrscheinlichkeit für LE 41% 28% Hohe Wahrscheinlichkeit für LE 32% 45% PIOPED Stein et al. 39.5% 49.5% Errechnete Häufigkeit für asymptomatische LE 1. Meignan F et al. Arch Intern Med 2000;160(2):159-64. Orthopädie: VTE Risiko 30.6% TVT-Risiko* (% Patienten) 30 20 27% Risiko trotz Prophylaxe 16.1% 10 Hüftgelenkersatz Operation Hüftfraktur Kniegelenkersatz n=6216, 30 Studien n=437, 5 Studien n=1740, 13 Studien *In randomisierten Studien, mittels Venographie diagnostizierte TVT-Rate. 95% der Patienten, die post-operativ eine symptomatische TVT oder LE entwickelten, hatten präoperativ eine Prophylaxe mit einem NMH erhalten.2 1. Geerts W et al. Chest, 2001; 119:132–175S. 2. Monreal M et al. J Thromb Haemost. 2004;2(11):1892-8. Muskelvenenthrombose Thrombosierung der Soleus- u./o. Gastrocnemiusvenen Progression in Vv. fibulares oder tibiales post. Antikoagulation: 3 Mo?, 10 – 20 Tage? + Kompressionstherapie Aszendierende Saphenaphlebitis Thrombosierter Varixknoten Längerstreckige Thrombosierung „Kragenknopfphlebitis“ AK?, womit?, wie lange? Frühzeitige elektive Varizenausschaltung Grundleiden? Tipps und Tricks Atemmodulation: aufgehoben bei proximaler Obstruktion! Atemmanöver durchführen lassen Stammvenen: Doppelt angelegt, Untersuchung immer im Querschnitt! Oberflächliche Venen: therapeutische Konsequenz bei Thrombose! Unterschenkelvenen Lagerung Kompression Schallkopfwechsel Muskelvenen Kasusitik Junge Frau, Spannungsgefühl in den Beinen, D-Dimer erhöht, Frühschwangerschaft Mann, einseitige Beinschwellung, D - Dimer negativ Lymphzyste im Becken mit Kompression der Vene Kasuistik Patient mit einseitiger, schmerzhafter Beinschwellung, Wells-Score 3, D – Dimer erhöht Fibularisvenenthrombose Patientin, Schlaganfall, PFO Aneurysma der V. poplitea Kasuistik Patient mit schmerzhafter Beinschwellung, Wells-Score = 2 D – Dimer erhöht „Kragenknopfthrombose“ Junge Frau, punktförmiger Schmerz an der Wade Wells-Score = 0, D – Dimer neg. Duplex: keine Thrombose Listen to the patient Angioleiomyom Kasuistik Mann mit Schmerz im Fuss Wells – Score 1 D – Dimer pos Duplex: keine Thrombose Start Film Schlusswort „Duplex as good as user, not as good as machine“ Dynamische keine statische Untersuchung No Duplexomat Listen to the patient Ask the expert Wir beissen nicht, Türen immer offen
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