20151228 DentHappy Kritik

derKVProfi | DentHappy | Kritik
Die Firma Vicuritas (VOLZ-Gruppe) hat Ende 2015 eine neue Zahnzusatzversicherung „DentHappy“ auf den
Markt gebracht.
Einige Versicherungsvermittler und Fachleute haben sich mit dem Produkt beschäftigt und folgende Punkte
kritisiert, die ich explizit geprüft habe:
1. Geltungsbereich? Offensichtlich kann man die Versicherung auch als Ergänzung zu ausländischen
Versicherungen abschließen, auch im Ausland - gewollt?
Grundsätzlich ist das nicht wirklich ausgeschlossen. Die Frage ist, wie der Versicherer seine
Annahmerichtlinien ausgestaltet und wie er sie anwendet.
Die Versicherungsfähigkeit sagt, das eine private Krankheitskostenvollversicherung oder eine
Zusatzversicherung zu einer gesetzlichen Krankenversicherung bestehen muss (§ 2 AVB).
Dann ist das Ende des versicherten Interesses in § 7 Abs. 6 AVB zu beachten. Bei Ende der
Vorversicherung im Sinne der AVB endet auch DentHappy.
Die Regelung der Obliegenheit, also der Meldung des Wegfalls des versicherten Interesses, wurde
tatsächlich in § 11 AVB übersehen.
Insgesamt lässt sich sagen, dass der Tarif tatsächlich auch die Möglichkeiten bietet, den
Versicherungsschutz mit ausländischen Versicherungen zu kombinieren.
Ein Wegzug aus dem Tätigkeitsgebiet des Versicherers ermöglicht an sich kein Recht auf Beendigung.
2. Es ist nur „Zahnersatz“ (u.a. Ziffer 1.1) ohne Definition genannt. D.h. für mich, dass Inlays und Implantate
nicht mitversichert sind – Achtung!
Das ist eine falsche Ableitung der Bedingungen.
Inlays sind zwar im Sinne der zahnmedizinischen Wissenschaft Zahnbehandlung, aber in vielen Tarifen als
Zahnersatz gewertet.
Gemäß § 4 Abs. 2 AVB ist Zahnersatz im Sinne dieser Bedingungen das, was die Vorleistungsversicherung
als Zahnersatz definiert.
Implantologie ist übrigens immer Zahnersatz und muss eigentlich nicht genannt sein. Es muss nur dann
explizit genannt sein, wenn es eingeschränkt werden soll oder wenn Zahnersatz grundsätzlich durch
Aufzählungen (nicht beispielhaft) definiert wird.
3. Vgl. Ziffer 4.3: Der Tarif leistet bspw 25 % des "tariflich erstattungsfähigen" Rechnungsbetrags. Die
Maximalerstattung geht aber bis 100 % des "-" Rechungsbetrags. Je nach Erstattungshöhe der
Vorleistungsversicherung bedeutet dies, dass auch nicht erstattungsfähige Leistungen von DentHappy
miterstattet werden - gewollt?
Auch diese Schlussfolgerung können wir nicht nachvollziehen. DentHappy leistet 10%/15%/20%/25% vom
tariflich erstattungsfähigen Rechnungsbetrag.
Die Erstattung ist aber insgesamt auf maximal 100% des Rechnungsbetrages inkl. der Vorleistungen der
Vorleistungsversicherer gedeckelt.
4. Warum wird das Thema warum eine Vorleistungsversicherung nicht leistet (4.3 und 5.1) mehrfach in den
Bedingungen thematisiert, obwohl ohne Vorleistung eh keine Erstattung erfolgt?
Das kann man hinterfragen, muss es aber nicht hinterfragen. Es macht an zwei Stellen Sinn, den Kunden
auf diesen wichtigen Punkt hinzuweisen, und tut es.
5. Die Begriffe "Erstattung/Leistung" werden ständig durcheinandergeworfen. Ebenso ist beim Begriff
„tariflich“ für mich nicht sicher, welcher Tarif gemeint ist (DentHappy oder der Vorleistungstarif?).
Sprachlich kann man an dieser Stelle die AVB noch verbessern und für eine bessere nachvollziehbare
Verständlichkeit Sorge tragen.
6. Was soll mir Ziffer 4.5 sagen und vor allem was soll Ziffer 4.7 mit den GOZ-Höchstsätzen? Für den
Versicherer ist aus der Abrechnung der Vorleistungsversicherung nicht zwangsläufig ersichtlich (insb. bei
mehreren Abzügen), welche Sätze tatsächlich akzeptiert wurden.
Bei § 4 Abs. 5 AVB gebe ich den Kritikern Recht. Der Hinweis, dass die Fälligkeit der Leistung erst mit
Leistung der Vorversicherung vorliegt, müsste klarer formuliert werden.
Bei § 4 Abs. 7 sehe ich keine Grundlage für die Kritik. DentHappy hat keine Bindung an die Höchstsätze der
GOÄ/GOZ, außer der Vorleiastungstarif sieht eine solche Begrenzung vor.
Was akzeptiert wurde oder nicht, sollte aus einer Abrechnung einer deutschen PKV schon ersichtlich sein.
Eine internationale KV bei einem EWR-Versicherer kennt grundsätzlich keine Vielfachen der deutschen
GOÄ/GOZ.
Ansonsten ist diese Frage auch immer aus den AVB der Vorleistungsversicherung ersichtlich.
7. Ziffer 5.2.1: das Wort „ärztlich“ vergessen?
Das Wort zahnärztlich wäre nicht nachteilig, aber eben auch nicht notwendig. Das es sich um zahnärztliche
Behandlungen handelt, ergibt sich aus der Kausalität.
8. Ziffer 5.2.3: Krass, Unfallereignisse und deren Folgen werden ausgeschlossen! Gleichzeitig werden diese
in Ziffer 4.3 und 6.2 sogar mit Definition thematisiert, als seien diese eingeschlossen ... was soll das?
Ich muss zugeben, dass die Verbalisation in § 5 Abs. 2 Nr. 3 wirklich zu schmunzeln anregt. Auf Vorsatz
beruhende Unfallereignisse sind ausgeschlossen.
Man kann natürlich sehr wohl den Satz auch so interpretieren, dass alle Unfallereignisse ausgeschlossen
sind. Hier ist dringend Klarstellung erforderlich.
9. Ziffer 7.1.1: „Schriftform“? GDV-Rundschreiben und Gesetzespläne sind offensichtlich nicht bekannt.
Ein sehr guter Hinweis, der kurzfristig klar gestellt werden sollte.
10. Ziffer 7.4: Gesetzliche Frist ist bitte zwei Monate. Davon darf auch nicht abgewichen werden (vgl. VVG).
Das ist in soweit richtig, als dass das VVG gilt. Das ergibt sich aber aus § 17 AVB. Die Aussage ist dem
Wortlaut des VVG anzupassen.
11. Ziffer 11.3 zweiter Unterpunkt: Kritisch! Vgl. meinen Punkt 6. Was passiert, wenn der Kunde das nicht
liefern kann?
Der Kunde kann also keine Leistungsabrechnung eines Vorleistungsversicherers, keine Rechnungskopien
und keinen HKP, wenn einer erstellt wurde, beibringen.
Wenn er das nicht kann, dann ist DentHappy ggf. vollständig leistungsfrei.
28.12.2015
Thorulf Müller
derKVProfi
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