Lernhilfen zur Hauptvorlesung „Angiologie“ Baars Tiefe Beinvenenthrombose Definition: „Tiefe Beinvenenthrombose“(TVT) • Syn.: „Phlebothrombose“ • Akuter kompletter oder inkompletter Verschluss einer tiefen Vene durch einen Thrombus. • Tritt in über 90% der Fälle im Bereich der Becken- und Beinvenen auf. • Da links die A. iliaca die V. iliaca überkreuzt und so zu einer Abflussbehinderung führt, ist das linke Bein doppelt so häufig betroffen wie das rechte Bein. • Stellen eine potentiell lebensgefährliche Komplikation (-> Lungenembolie) bei bettlägrigen Patienten dar, vor allem nach einer Operation im Bein- und Bekkenbereich Ursachen: • • Genetisch bedingte Thrombophilie: - Faktor-V-Leiden-Mutation - Prothrombin-20210-Gen-Mutation - Protein-S-Mangel - Protein-C-Mangel - AT-III-Mangel Erworbene Störungen: = „Risikofaktoren“ - Immobilisation: post-OP, lange Flugreisen, Frakturen - Schwangerschaft, Wochenbett - Pille, Östrogene, Alter - Rauchen, Adipositas - Vorhofflimmern - Herzinsuffizienz - Schlaganfall - Antiphospolipidsyndrom - Malignome Symptome: • Dumpfe ziehende Schmerzen in der betroffenen Extremität 1 Lernhilfen zur Hauptvorlesung „Angiologie“ Baars • Spannungsgefühl (hauptsächlich in der Wade) • Akut aufgetretene Schwellung einer Extremität -> Beinumfang erhöht • Überwärmung -> „heißes Bein“ • Rötlich-bläuliche Verfärbung = Sichtbarwerden der oberflächlichen Hautvenen • Pulse sind tastbar => Im Frühstadium sind 50% der Fälle symptomlos! Komplikationen:  Akut: akute Lungenembolie  Chronisch: postthrombotisches Syndrom -> venöser Block -> antegrade Strömungsinsuffizienz Klinischer Fall: Eine 25-jährige Patientin stellt sich gegen 18.00 Uhr in der Notfallaufnahme bei Ihnen vor. Sie berichtet, dass sie vor zwei Tagen nach einer mehrstündigen Flugreise aus dem Urlaub (-> Dominikanische Republik) nach Deutschland zurückgekehrt sei. Seit 2 Tagen bestünde nun ein Schwellungsgefühl im rechten Oberschenkel, des Weiteren würden unter Belastung Schmerzen im Bereich der Oberschenkelinnenseite und der Wadenmuskulatur auftreten. Im Rahmen der klinischen Untersuchung fällt eine diskrete Umfangsvermehrung des rechten Unterschenkels (32 cm, im Vergleich links 29 cm) auf. Bis auf die „Pille“ nimmt die Patientin keine Medikamente ein. Sie raucht 1 Schachtel Zigaretten pro Tag. Diagnostik:  Klinische Tests: „6x klinische Zeichen einer TVT“ - Schwellung, Umfangdifferenz (-> Seitendifferenz > 1cm ist pathologisch), Zyanose  - Pratt-Warnvenen: Kollateralvenen an der Schienbeinkante. - Meyer-Zeichen: manueller Kompressionsschmerz der Waden-muskulatur. - Homans-Zeichen: Wadenschmerz bei Dorsalflexion des Fus-ses. - Payr-Zeichen: Fußsohlenschmerz bei Druck auf die mediale Fusssohle - Druckempfindlichkeit im Verlauf der tiefen Venen Bestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit nach Wells: 2 Lernhilfen zur Hauptvorlesung „Angiologie“ Baars  D-Dimer-Test: - D-Dimer: sind Abbauprodukte des Fibringerinnsels. - 2 Testverfahren: o ELISA-Test: Plasmakonzentration [500 µg/L] o „Bedside“-Test: D-Dimer positiv/negativ - Ein positiver D-Dimer-Test zeigt, dass „irgendwo im Kör- per“ Fibringerinnsel vorliegen, die der Körper gerade abzubauen versucht; da nach OP‘s, Blutungen, Verletzungen, Prellungen, Blutergüssen, Tumorleiden, Schwangerschaft und Wochenbett und Entzündungen erhöhte D-Dimerspiegel vorliegen, ist der Test leider oft erhöht => bedarf der weiteren diagnostischen Abklärung - Ein negativer D-Dimer-Test schließt mit großer Sicherheit eine Thrombose aus FAZIT: ein positiver D-Dimer-Test ist verdächtig auf eine Thrombose, beweist sie aber nicht! Ein negativer D-Dimer-Test ([D-Dimer] < 500µg/l) schließt eine tiefe Venenthrombose oder eine akute Lungenembolie jedoch mit 90%iger Sicherheit aus.  Ultraschalldiagnostik der TBVT: „Verfahren der Wahl“ - Die Farbduplexsonographie der tiefen Beinvenen wird als sogenannte „Kompressionssonographie“ angewandt: o Gesunde Venen lassen sich durch Druck mit dem Schallkopf vollständig zusammendrücken. 3 Lernhilfen zur Hauptvorlesung „Angiologie“ Baars o Thrombosierte Vene sind nicht komprimierbar. - Aussagekräftig von proximal bis auf die Höhe der V. poplitea; Unterschenkelabschnitt nur durch erfahrene Untersucher beurteilbar. - Die Doppler-Flussinformation ergänzt die Untersuchung und ist vor allem für den Beckenbereich hilfreich. - Bei nicht eindeutigen Befunden der Kompressionssonographie sollte der Ultraschall nach 4-7 Tagen wiederholt werden, ggf. kann auch eine Phlebographie durchgeführt werden.  Phlebographie: - bei sonographisch unklaren Fällen - Vorteil: ermöglicht Nachweis auch kleinster Gerinnsel, auch am Unterschenkel  Nachteil: Invasivität, Strahlenexposition allergische Reaktionen Magnetresonanz-Tomographie (MRT) und Computertomographie (CT): - werden als zusätzliche Methoden eingesetzt, v.a. für die Diagnostik von intraabdominellen und –thorakalen Thrombosen und Organvenenthrombosen - Vorteil: hohe Treffsicherheit - Nachteil: -> CT: Strahlenbelastung 4 Lernhilfen zur Hauptvorlesung „Angiologie“ Baars MERKE: Bei unklarer Ätiologie sollte ein Tumorscreening erfolgen, da Thrombosen bei Malignomen häufig aufgrund parallel bestehender Hyperkoagulabilität auftreten können! Therapie: • Lagerung: liegend, betroffene Extremität hochlagern. • Sofort Antikoagulation: - Unfraktioniertes Heparin (initial 5000 IE als Bolus i.v., dann 1000 IE/h über Perfusor, Ziel-PTT 60-80 sec; Ziel-INR 2-3, Gerinnungskontrolle in 6 h) - Alternativ: niedermolekulare Heparine; Monitoring anhand der Wirkung auf Faktor X (-> Antifaktor-X-Wirkung) • Dauer der antithrombotischen Therapie: • Kompressionstherapie: 5 Lernhilfen zur Hauptvorlesung „Angiologie“ Baars - Das postthrombotische Syndrom kann durch konsequente Kompression signifikant verringert werden. - Beschwerden und Schwellung werden durch die Kom-pression effektiv reduziert. - Nach initialer Kompression mit Kurzzugbinden werden alle Patienten vor Entlassung mit Kompressionsstrümpfen der Klasse II versorgt -> Kompression bis zur Leiste! • Mobilisierung: - die früher praktizierte Immobilisierung (Bettruhe) wird nicht mehr empfohlen; Patienten mit tiefer Beinvenenthrombose werden zunehmend ambulant behandelt. - Begründung: die Immobilisierung begünstigt vermutlich das Thrombuswachstum, das Umhergehen führt dagegen beim antikoagulierten Patienten nicht zu einer vermehrten Lungenembolierate [3]. - Daher: frühe Mobilisierung auch bei proximalen tiefen Beinvenenthrombosen ist vorteilhaft gegenüber Immobilisierung und strenger Bettruhe. - Frühere Schmerzlinderung - Schnelle Abnahme des Beinumfanges - Kein vermehrtes Vorkommen von Lungenembolien - Ausnahme: bei Beckenvenen- oder V. cava-inferior-Beteiligung => Bettruhe! • Thrombus-beseitigende Massnahmen: - Systemische Fibrinolyse: • Indikation: Jüngerer Patient; Thrombose oberhalb des Adduktorenkanals; Fehlen üblicher Kontraindikation • Durchführung: 100.000 IE Urokinase/h über mehrere Tage; simultane Gabe von UFH i.v. (Ziel-PTT: 2-3 sec) - OP: venöse Thrombektomie: -> darf nicht älter als 72 h sein • Indikation: • Phlegmasia coerulea dolens 6 Lernhilfen zur Hauptvorlesung „Angiologie“ Baars • • Beckenvenenthrombose in der Gravidität • Beckenvenenthrombose nach der Entbindung Thrombophilie-Diagnostik: - Indikation: sollte insbesondere bei jüngeren Patienten durchgeführt werden - Durchführung: sollte erst 3 Monate nach Abklingen der TVT und ohne Macumar durchgeführt werden - Prüfung: Protein-C-, Protein-S-Mangel. AT-III-Mangel, APC-Resistenz? - Ergebnis: bei Vorliegen eines AT-III-Mangels muss eine lebenslange Antikoagulation durchgeführt werden 7