Quelle: Schwerer Weg zurück ins Leben, SP 12-15

Schwerbrandverletzte Patienten. Die Versorgung von
Menschen mit schweren Verbrennungen ist alles andere
als alltäglich. Komplexe Wundversorgung, aufwendige
Verbände, Infusionen, Ernährung, psychosoziale Betreuung
– Pflegende auf spezialisierten Intensivstationen sind in
jeder Hinsicht voll gefordert. Mit ihrer Arbeit tragen sie
maßgeblich dazu bei, dass die Patienten langsam in ihr
Leben zurückfinden.
Von Frauke Effey
SCHWERER WEG
ZURÜCK INS LEBEN
Fotos: St. Lücke, Klinikum Dortmund
I
m Jahr 2013 erlitten 2050 Menschen derart schwere Verbrennungen, dass sie in spezialisierten
Zentren behandelt werden mussten.
In Deutschland existieren aktuell 26
solcher Verbrennungszentren. Für
die Behandlung gelten festgelegte
Indikationen. Beispiele hierfür sind
Verbrennungen an Gesicht, Hals,
Händen, Füßen, Achselhöhlen und
Bereiche über große Gelenke. Die
Indikation ist ebenfalls erfüllt, wenn
mehr als 15 Prozent der Körperoberfläche eine Verbrennung zweiten
Grades oder mehr als zehn Prozent
eine Verbrennung dritten Grades erlitten hat.
Zimmertemperatur beträgt
mindestens 32 Grad
Ist die Aufnahme eines Patienten auf
eine Intensivstation für Schwerbrandverletzte angekündigt, müssen
bestimmte Vorbereitungen getroffen
werden. Die Temperatur des Aufnahmeraums und des künftigen
Krankenzimmers wird auf mindestens 32 Grad Celsius erhöht, um ein
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starkes Auskühlen der verletzten
Person zu vermeiden. Bei Ankunft
des Patienten steht in der Regel ein
Team aus zwei Fachpflegepersonen
und einem Arzt in steriler Kleidung
bereit, wobei die Zusammensetzung
der Aufnahmeteams variiert.
Beim Verletzten erfolgt zunächst
ein Aufnahme-Check. Danach wird
er in eine bewegliche Badewanne
umgelagert. Sollte der Patient noch
nicht intubiert und beatmet eintreffen, muss jetzt entschieden werden,
ob eine Intubation notwendig ist.
Die Größe, Tiefe und Lokalisation
der Verbrennungen geben bei dieser
Überlegung den Ausschlag. Bei
Inhalationstraumen sowie Verbrennungen im Gesicht, am Hals und im
oberen Thorax wird in jedem Fall
intubiert und bronchoskopiert.
Patienten erhalten zu diesem
Zeitpunkt einen arteriellen Zugang,
einen Highflow-ZVK mit mindestens drei Lumen, einen Dauerkatheter mit Stundenurinmessung und
eine Magensonde. Analgesie und
Sedierung werden den Erfordernissen angepasst.
Die gesamte Bekleidung ist zu entfernen, um das Verletzungsausmaß
richtig beurteilen sowie Abstriche
auf MRSA und MRN abnehmen zu
können. Im Anschluss daran wird
der Patient geduscht, damit alle Blasen und Hautfetzen so gut wie möglich mit Bürsten entfernt werden
können. Ein Sterilwasserfilter am
Duschkopf ist obligat.
Komplexe Wundversorgung
Anhand der verbrannten Körperoberfläche (VKOF) wird der Flüssigkeitsbedarf errechnet. Die derzeit
etablierte Form ist die Parkland-Formel (auch Baxter-Formel genannt),
wonach pro Prozent VKOF vier
Milliliter pro Kilogramm Körpergewicht in 24 Stunden gegeben werden
müssen – davon die erste Hälfte in
den ersten acht Stunden, die zweite
Hälfte in den folgenden 16 Stunden
(Gregory et al. 2005). So müsste
beispielsweise ein 50 Kilogramm
schwerer Patient mit 50 Prozent
VKOF zehn Liter Flüssigkeit in den
ersten 24 Stunden erhalten.
Die Schwester Der Pfleger 54. Jahrg. 12|15
Pflegen + Unterstützen
[2]
[1]
[3]
[4]
Verbrennungspatienten benötigen eine hochaufwendige Wundversorgung
[1, 3] und liegen in Einzelzimmern mit vorgelagerten Lagerräumen [2],
zu Beginn des Intensivaufenthalts werden die Betroffenen in einer speziellen
Badewanne gründlich gewaschen [4], Zimmer für Verbrennungspatienten
verfügen über eine spezielle Klimaanlage zur Einstellung der
Raumtemperatur [5]
Nach der schriftlichen und fotografischen Dokumentation der Wundflächen und -tiefen erfolgt die erste
Wundversorgung. Auf die primäre
Wundauflage aus Fettgaze werden
sterile Kompressen aufgelegt. Darauf
wird ein Netzschlauchverband gezogen und die einzelnen Extremitäten
werden mit dem Thorax- und Rückenverband mittels eines Baumwollfadens zusammengenäht. So
entsteht im Bedarfsfall ein kompletDie Schwester Der Pfleger 54. Jahrg. 12|15
ter Anzug aus Verbandmaterial, der
sich dem Verbrennungsödem anpasst.
Die Magensonde wird mit einem
Baumwollbändchen befestigt, um im
Lauf der Ödembildung den Sitz immer wieder korrigieren zu können.
Die Position des Patienten im Bett
wird regelmäßig geändert, um Dekubiti vorzubeugen. Der Oberkörper
sollte konsequent hochgelagert werden, um Hirndruck und einer Venti-
[5]
lator-assoziierte Pneumonie vorzubeugen (NCBI, CID).
Der Patient liegt während des gesamten Intensivaufenthalts in einem
Einzelzimmer mit Vorraum. In diesem
steht Material bereit, das innerhalb von
24 Stunden verbraucht wird. Vor Betreten des Patientenzimmers müssen
immer ein Mundschutz, sterile Handschuhe, ein keimarmer Schutzkittel
und eine Haube getragen werden.
Pflege richtet sich nach
Krankheitsphase
Das Gelingen der Therapie hängt in
erheblichem Maß von der spezialisierten pflegerischen Versorgung ab.
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„Wettlauf mit der Zeit“
Auf einer Intensivstation für Schwerbrandverletzte zu arbeiten, ist
kein einfacher Job. Die extreme Versorgungssituation unter Zeitdruck ist körperlich und seelisch belastend. Umso wichtiger sind
Mitarbeiter, die im Team engagiert zusammenarbeiten, sagt Prof. Dr.
Peter Mailänder, Direktor des Zentrums für Schwerbrandverletzte
am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein in Lübeck.
Herr Professor Mailänder, Sie betonen die Notwendigkeit
starker interdisziplinärer Teams auf Intensivstationen für
Schwerbrandverletzte. Warum?
Die Behandlung schwerbrandverletzter Patienten ist äußerst komplex. Zur üblichen intensivmedizinischen Therapie mit Beatmung, Infusionen und Ernährung kommt die
Behandlung der gesamten Körperoberfläche hinzu. Das ist
ein enormer Aufwand, den Pflegende und Ärzte gemeinsam bewältigen müssen. Das geht nur im Team auf Grundlage einer guten Abstimmung, gegenseitiger Motivation
und Unterstützung. Dann lassen sich auch belastende Situationen besser verarbeiten, zum Beispiel wenn ein Patient
nach einer womöglich wochenlangen Behandlung auf der
Station stirbt. Das ist für das Team immer ein tiefer Einschnitt.
Wie gehen Sie in solchen Situationen vor?
Oft ist vorhersehbar, wenn es bei einem Patienten kritisch
wird. Das muss im Team dann offen angesprochen werden.
Es darf aber nicht zu Schuldzuweisungen kommen. Sein
Handeln zu reflektieren, ist völlig normal und in Ordnung.
Das darf aber nicht zu einer derart großen Belastung führen, dass der nächste Patient nicht optimal behandelt wird.
Wie lässt sich dies vermeiden?
Hierzu können vor allem Erfolgserlebnisse beitragen. Diese
entstehen meist, wenn hin und wieder Patienten mit weniger gravierenden Verbrennungen auf der Station behandelt
werden. Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sind Menschen,
keine Maschinen. Deswegen ist es uns auch wichtig, mit
den Betroffenen Kontakt zu halten. Zu sehen, wie Patienten
in ihr Leben zurückkehren und zunehmend Fortschritte erzielen, ist eine enorme Motivation.
Wie lassen sich die Überlebenschancen schwerbrandverletzter Patienten steigern?
Grundsätzlich ist es von Vorteil, wenn der Patient jung ist.
Dann besteht immer die beste Prognose. Zudem ist es
wichtig, dass die Hauttransplantationen möglichst schnell
gelingen. Denn die Haupttodesursache schwerbrandverletzter Patienten ist nach wie vor die Sepsis. Mit dem Einliefern des Patienten muss die verbrannte Haut umgehend
operativ abgetragen und müssen die Wunden mit Hauttransplantaten gedeckt werden. Das ist ein Wettlauf mit der
Zeit. Je schneller es gelingt, desto besser sind die Chancen.
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Intensivmediziner Mailänder:
„Zu sehen, wie Patienten in ihr Leben
zurückkehren und zunehmend Fortschritte
erzielen, ist eine enorme Motivation“
Das Risiko steigt und die Gefahr wird größer, wenn beispielsweise nur ein Teil des Transplantats anwächst. Dann
muss immer wieder neu operiert werden und die Gefahr der
Keimbesiedelung auf der Oberfläche des Patienten steigt.
Wonach richtet sich die Methode der Hauttransplantation?
Erstrebenswert ist immer der optimale Hautersatz. Bei einer Brandverletzung an einer kleinen Stelle kann immer das
ideale Transplantat verwendet werden. Fehlt beispielsweise
ein kleiner Teil der Beugeseite der Hand, wird ein Vollhauttransplantat vorgenommen. Bei großflächigen Verbrennungen ist das aber nicht möglich. Dann muss man Spalthauttransplantate nehmen. Stehen solche Transplantate nicht
ausreichend zur Verfügung, müssen sie gestreckt werden.
Auf diese Weise wird immer mehr versucht, die Haut auszudehnen.
Was tun Sie, wenn beispielsweise 90 Prozent der Körperoberfläche verbrannt sind und insofern wenig Haut zur
Deckung zur Verfügung steht?
In solchen Fällen behelfen wir uns mit künstlicher Haut
oder Hautzüchtung. Letzteres erfolgt so, dass Haut vom Patienten entnommen und im Labor vermehrt wird. Nach
zwei bis drei Wochen entstehen große Mengen an Hauttransplantaten, um große Oberflächen zu decken. Bei Patienten mit besonders schweren Verbrennungen wird diese
Methode am häufigsten eingesetzt.
Wie lassen sich Narben vermeiden?
Wichtig ist hier zunächst, dass die Transplantation gut
gelingt. Ist dies der Fall, entstehen weniger Narben. Sind
häufige Eingriffe erforderlich, treten Narben stärker zum
Vorschein. Eine große Rolle spielt auch, den Patienten
frühzeitig mit komprimierenden Kleidungsstücken auszustatten wie Kompressionsstrümpfen, -handschuhen und
-bandagen. Das Tragen dieser Kleidung sollte möglichst
früh beginnen – sobald die Wunden verheilt sind. Auch das
ist wieder ein Wettlauf mit der Zeit: Wenn die Transplantation gut gelingt, die Wunden schnell verheilen und Kompressionskleidung früh zum Einsatz kommt, entstehen
weniger Narben. Zeit ist immer der wichtigste Faktor.
Das Interview führte Stephan Lücke.
Die Schwester Der Pfleger 54. Jahrg. 12|15
Jede Phase der Verbrennungskrankheit benötigt spezifische pflegerische
Interventionen.
Erste Phase: In der ersten Phase der
Verbrennungskrankheit kommt es zu
einem hohen Verlust an Körperflüssigkeit. Je größer die verbrannte Körperoberfläche ist, desto größer ist
dieser. Flüssigkeit muss intravenös
zugeführt werden, um ein akutes
Nierenversagen und einen hypovolämischen Schock zu vermeiden. Auch
der Diurese und den Vitalzeichen
muss eine erhöhte Aufmerksamkeit
geschenkt werden.
Da die Haut ihre isolierenden Eigenschaften durch die Verbrennung
verloren hat, sollte die Raumtemperatur 32 Grad Celsius nicht unterschreiten, um den Körper nicht mit
zusätzlicher Wärmeproduktion zu
belasten (NCBI). Die Stoffwechselaktivität kann sich verdreifachen, der
Sauerstoffverbrauch kann dadurch
um mehr als 70 Prozent zunehmen.
In den ersten 24 Stunden wird mit der
Ernährung begonnen. Sie sollte hochkalorisch sein und so früh wie möglich enteral verabreicht werden. Zusätzlich zum Grundbedarf sollten 40
Kalorien je Prozent verbrannte Körperoberfläche als Fette, Kohlenhydrate
und Aminosäuren verabreicht werden
(Latasch/Ruck/Seiz 2010).
Falls der Patient nicht oral ernährt werden kann, wird mit 20 Milliliter Sondenkost pro Stunde begonnen. Bei guter Verträglichkeit
wird die Ernährung um 20 Milliliter
erhöht, um möglichst schnell auf die
erforderlichen Kalorienmengen zu
kommen. Gelingt die enterale Ernährung nicht, werden Aminosäuren
und Glukose parenteral zugeführt.
Zweite Phase: In der zweiten Phase
beginnen die ersten Operationen.
Auf eine frühe Exzision der verbrannten Hautareale und ihre Deckung mit Eigenhaut oder Hautersatzpräparaten wird in der Fachlite-
ratur hingewiesen (NCBI). Bei den
darauffolgenden täglichen Verbandwechseln ist auf eine strengste Einhaltung der Hygienerichtlinien zu
achten. Die Wundbehandlung richtet sich nach der OP-Technik: Vollhauttransplantate oder Lappenplastiken werden anders versorgt als
Thiersch (Spalthaut), Hautentnahmestellen oder biosynthetische
Hautersatzpräparate, wie zum Beispiel Suprathel. Mit den Ärzten und
Wundmanagern werden Verbandintervalle und Wundauflagen festgelegt. Die Beobachtung der Wundfläche und die Einschätzung der Heilungstendenz setzen langjährige Erfahrung des Pflegepersonals voraus.
Dritte Phase: Die dritte Phase der
Verbrennungskrankheit ist die längste. Im Vordergrund steht die Heilung der Wundflächen. Es werden
tägliche Verbandwechsel durchgeführt, die Beweglichkeit der Gelenke
gefördert und der Weg zurück ins
GUT STRUKTURIERT - ABER AUCH FLEXIBEL
DOKTORAT SS T UDI U M IN
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Flexibel Promovieren
Interdisziplinäre Ausrichtung
Selbständige Wissenschaftsarbeit
Förderung durch Graduiertenschule
Ideal für Masterabsolventen
Studienform: Online-/Präsenzstudium
Studienabschluss: Doctor of Philosophy (Ph.D.)
Studiendauer: 3 Jahre (Vollzeit), 6 Jahre (Teilzeit), 180 ECTS
Studieninhalte: ein thematisch fokussiertes Forschungsprogramm sowie ein strukturiertes Qualifizierungskonzept
inklusive eine erweiterte wissenschaftliche Qualifikation für
die Lehre und Forschung im Rahmen einer Graduiertenschule
Studiengebühren: Euro 4.500,- (Vollzeit), Euro 2.250,- (Teilzeit) pro Studienjahr
Studienstart: jeweils im April eines Kalenderjahres
Nähere Informationen zu Studieninhalten und Zugangsvoraussetzungen unter www.pmu.ac.at/phd-pflege
Die täglichen Verbandwechsel
überschreiten – trotz
Analgesie – oft die Grenze der
ertragbaren Schmerzen
normale Leben organisiert. Wichtig
sind regelmäßige Wundabstriche
und Kontrollen der Laborparameter,
um Infektionen frühzeitig erkennen
zu können. Das Risiko von Wundheilungsstörungen aufgrund von Keimbesiedlung ist seit Therapiebeginn
gegeben und wird durch das feuchtwarme Wundmilieu begünstigt.
Die täglichen Verbandwechsel
überschreiten – trotz großzügiger
Analgesie – oft die Grenze der ertragbaren Schmerzen. Deswegen müssen
sie zeitweise bei gleichzeitiger Gabe
von Kurznarkosen durchgeführt werden. Schmerzmanagement ist generell ein wichtiges Thema bei der
Versorgung
schwerbrandverletzter
Patienten, das hohe Anforderungen
an das therapeutische Team stellt.
Die psychosoziale Betreuung des
Patienten ist ein weiterer Bereich,
der hohe Anforderungen an Pflegende und Ärzte stellt. Mit Fingerspitzengefühl, hoher Sachkenntnis und
einer differenzierten Einsatzfähigkeit verschiedener Kommunikationstechniken können Pflegepersonen als „Türöffner“ agieren und den
Betroffenen ermutigen, eine qualifizierte Begleitung durch Psychologen
oder Traumatherapeuten in Anspruch zu nehmen.
Weitere Herausforderungen sind
die ausreichende Ernährung und die
Erhaltung beziehungsweise Zurückgewinnung der körperlichen Beweglichkeit. Viele schwerbrandverletzte
Patienten verlieren im Laufe des
Krankenhausaufenthalts enorm an
Gewicht. Verluste bis zu 30 Kilogramm sind bei einem wochenlangen
Klinikaufenthalt keine Ausnahmen.
Wichtig ist es daher, dass Pflegende
immer wieder zur Nahrungsaufnahme
anregen. Möglicherweise ist es sinnvoll, eine Ernährungsberaterin hinzuzuziehen. Das Hauptaugenmerk liegt
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auf einer eiweißreichen, ausgewogenen Kost. Angehörige, die Speisen
von zu Hause mitbringen, müssen in
die Beratung und Ernährungsschulung einbezogen werden, um unterstützend mitwirken zu können. Rein
fett- und zuckerhaltige Nahrungsmittel wirken auf die Wundheilung nicht
förderlich. Der in großer Menge benötigte Baustein ist das Eiweiß.
Bei den täglichen Verbandwechseln werden die Gelenke des Patienten passiv bewegt. Das ist bei einem
schwerbrandverletzten Patienten jedoch in keinem Fall ausreichend, um
die Beweglichkeit der Gelenke zu erhalten. Insofern muss unbedingt die
Physiotherapie hinzugezogen werden.
Diese belastenden und auch
schmerzhaften Interventionen führen häufig dazu, dass die Patienten
zu müde sind für die Nahrungsaufnahme. Hilfreich ist es daher, den
Patienten über den Tag verteilt
immer wieder kleine Mahlzeiten anzubieten. Ein reines Ein- und Ausfuhrprotokoll für Flüssigkeiten ist
nicht ausreichend. Die genaue Dokumentation der Nahrungsmenge
und unter Umständen auch das
Berechnen der aufgenommenen Kalorien können notwendig sein.
Der richtige Einsatz von Hilfsmitteln wie speziellem Besteck muss
geübt, Strümpfe vorbereitet und
Kompressionsbandagen angepasst
werden. All diese Prozesse werden
vom Pflegeteam unterstützt, koordiniert und gestaltet. Dabei wird viel
Zeit in die Schulung, Beratung und
Anleitung des Patienten und seiner
Angehörigen investiert. Prozesse
können damit verständlich gemacht
und die Akzeptanz für die Folgetherapie erhöht werden.
Narbenbildung
vorbeugen
Gerade im Bereich der Kompressionsbandagen ist eine hohe Motivation des Betroffenen wichtig. Er muss
über den Zweck informiert sein und
wissen, wie lange sie getragen und
wie sie gepflegt werden sollten.
Kompressionsbandagen sind speziell
angefertigte Kleidungsstücke – zum
Beispiel Handschuh, Hose, Jacke –,
die einen Kompressionsdruck auf
den Körper ausüben. Die Narben
sollen damit möglichst flach gehalten werden, um das kosmetische Ergebnis der Verbrennungswunde auf
lange Sicht positiv zu beeinflussen.
Bis zu zwei Jahre dauert es, bis die
Narben voll ausgereift sind. In diesem Zeitraum ist die Therapie mit
Kompressionsbandagen wichtig. Als
tägliche Tragedauer sind 24 Stunden
das Optimum. Im Krankenhaus werden die ersten Bandagen angepasst.
Das An- und Ausziehen sollte sorgfältig geübt werden.
Nach etwa drei bis sechs Monaten verlieren die Kompressionsbandagen langsam ihren Kompressionsdruck. Nun muss vom Sanitätshaus
erneut ausgemessen werden. Die
Daten gehen in eine Onlinedatenbank der anfertigenden Firma, die
nun erneut eine Maßanfertigung
herstellt. Ein erneutes Ausmessen
kann auch nach wesentlich kürzerer
Zeit notwendig werden, wenn sich
die Maße des Patienten aufgrund
des Muskelaufbaus und der Gewichtszunahme stark verändern.
AWMF online: S1-Leitlinie Verbrennungsmedizin/Thermische und chemische Verletzungen. URL: http://www.awmf.org/uploads/
tx_szleitlinien/044–001l_S1_Thermische_und_
Chemische_Verletzungen_01.pdf
CID: Mortality, Attributable Mortality, and Clinical Events as End Points for Clinical Trials of
Ventilator-Associated Pneumonia and Hospital-Acquired Pneumonia. URL: http://cid.ox
fordjournals.org/content/51/Supplement_
1/S120/F1.expansion.html
Deutsche Gesellschaft für Verbrennungsmedizin (DGV): Leitlinien für Thermisch/Chemische Verletzungen. http://www.verbrennungs
medizin.de/leitlinien-verletzungen.php
von Gregory, H. et al. (2005): Die Akutversorgung
Brandverletzter. Klinikarzt 2005; 34: 241–248
Klose, R. (2008): Verbrennungen und Hitzeschäden. In: Scholz, J.; Sefrin, P.; Böttiger,
B.W.; Dörges, V.; Wenzel, V. (Hrsg.): Notfallmedizin. Stuttgart: Thieme
Latasch, L.; Ruck, K.; Seiz, W. (2010): Anästhesie Intensivmedizin Intensivpflege. München: Urban & Fischer
NCBI: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
20597661, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub
med/15183630,
http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pubmed/16109499
Verbrennungsstatistik: http://www.verbrennungs
medizin.de/pdf/verbrennungsstatistik-2013.pdf
Verbrennungszentren in Deutschland: http://
www.verbrennungsmedizin.de/zentren.php
Verbrennungstiefe:
http://www.awmf.org/
uploads/tx_szleitlinien/044–001l_S1_ Thermi
sche_und_Chemische_Verletzungen_ 01.pdf
Frauke Effey, Gesundheits- und Krankenpflegerin, Wundexpertin, Praxisanleiterin,
Studentin BA Pflegepädagogik
Klinikum Dortmund, Station NI8
[email protected]
Die Schwester Der Pfleger 54. Jahrg. 12|15
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