Anmeldeformular für Privatpatienten / Selbstzahler Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Allgemeinerkrankungen können Auswirkungen auf die Behandlung oder die Operation haben. Ihre Angaben unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht. Wenn Sie Fragen haben, stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung. Vielen Dank für Ihre Angaben! _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ Worüber möchten Sie beraten werden? ___________________________________ Name/ Vorname Geburtsdatum Straße, Hausnummer PLZ/Wohnort Telefonnummer (Mobil) E-Mail-Adresse Arbeitgeber / Beruf Telefonnummer (Arbeit) Krankenkasse / -versicherung Versicherungsnummer (falls bekannt) Möchten Sie noch über andere Themen beraten werden? ja nein ___________________________________ Wenn ja, über welche? Sind Sie in ärztlicher Behandlung? ja nein ___________________________________ Wenn ja, bei welchem Arzt? Herzerkrankungen: Herzschwäche Unregelmäßiger Herzschlag/Herzrhythmusstörungen Herzschrittmacher Angina pectoris Endokarditis Zustand nach Herzinfarkt Herzklappenfehler/-ersatz ja ja ja ja ja ja ja nein nein nein nein nein nein nein Kreislauferkrankungen: ja nein ___________________________________ Wenn ja, welcher Blutdruck (RR) Atemwegerkrankungen: Asthma Chronische Erkrankungen der Atemwege, Husten ja ja nein nein Stoffwechselerkrankungen : Zucker / Diabetes Magen / Darm-Erkrankungen Schilddrüsenerkrankungen Lebererkrankungen Glaukom Parkinson Alzheimer Krampfanfälle/Epilepsie ja ja ja ja ja ja ja ja nein nein nein nein nein nein nein nein Herpes ja nein Erkrankungen des Nervensystems: Hauterkrankungen: Seite 2 von Anmeldeformular Bluterkrankungen: Einnahme gerinnungshemmender Medikamente Blutungsneigung (Hämophilie) Blutarmut (Anämie) ja nein ja ja nein nein Allergien: Ausschläge/Ekzeme ja nein Besitzen Sie einen Allergiepass? ja nein Welche Allergien? __________________________________ Überempfindlichkeiten: Jod Antibiotika (z.B. Penicillin) Infektionskrankheiten: Gelbsucht (Hepatitis A,B oder C) ja nein Tuberkulose ja nein ja nein HIV/Aids Andere __________________________________ Tumorerkrankungen: Tumorerkrankungen in der Familie? Erkrankungen des Immunsystems? Sonstige Erkrankungen? Sind Sie in psychotherapeutischer Behandlung? ja ja nein nein ja nein ja nein ja nein ja nein Wenn ja, welche? __________________________________ Wenn ja, welche? __________________________________ Wenn ja, welche? __________________________________ Wenn ja, welche? __________________________________ ja nein Wenn ja, seit wann? __________________________________ Nehmen Sie dauerhaft Medikamente ein? Wenn ja, welche? ja nein ______________________________________ Besteht eine Schwangerschaft? ja nein Stillen Sie? ja nein Sind Sie Raucher? ja nein Wenn ja, wie viele ______________________________________ Zigaretten täglich? Frühere Operationen? Probleme bei der Anästhesie? Sonstige Anmerkungen: Wenn ja, welche? ja nein ______________________________________ Wenn ja, welche? ja nein ______________________________________ _________________________________________________ Wie kamen Sie auf unsere Praxis/ Wer hat Sie empfohlen? ______________________________________ ______________________________________ Ort, Datum _______________________________________ Unterschrift / Patient _____________________________________________________________________________________ Aus Gründen der Qualitätssicherung kann es zu einer Gesprächsaufzeichnung kommen. ja, ich bin einverstanden ______________________________________ Ort, Datum Drucken _______________________________________ Unterschrift / Patient Per E-Mail senden Formularinhalt löschen Wir weisen darauf hin, dass die Datenübertragung im Internet – z. B. bei der Kommunikation per E-Mail – Sicherheitslücken aufweisen kann. Ein lückenloser Schutz der Daten vor dem Zugriff durch Dritte ist nicht möglich.