An das Bundesverwaltungsamt Dienstleistungszentrum zuständige -Bitte Beihilfestelle - Beihilfestelle auswählen: 50728 Köln Erklärung zum Einkommen des berücksichtigungsfähigen Ehegatten/Lebenspartners Allgemeine Angaben zur beihilfeberechtigten Person Name, Vorname, Amts-/Dienstbezeichnung/Dienstgrad Personalnummer (Geschäftsbereich BMVg bitte PK eintragen!) Anschrift Dienststelle Telefon (privat) Telefon (dienstlich) Gemäß § 4 Abs. 1 Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) sind Ehegattinnen, Ehegatten, Lebenspartnerinnen und Lebenspartner von beihilfeberechtigten Personen grundsätzlich dann berücksichtigungsfähig, wenn der Gesamtbetrag der Einkünfte (§ 2 Abs. 3 in Verbindung mit Abs. 5a des Einkommenssteuergesetzes) des Ehegatten/Lebenspartners im Vorvorkalenderjahr vor der Antragstellung 17.000 Euro nicht überstieg oder abzusehen ist, dass dieser Gesamtbetrag der Einkünfte im laufenden Kalenderjahr nicht erreicht wird. Zu den Einkünften zählen solche aus Land- und Forstwirtschaft, Gewerbebetrieb, selbständiger Arbeit, nicht selbständiger Arbeit, Kapitalvermögen, Vermietung und Verpachtung und sonstige Einkünfte im Sinne des § 22 Einkommensteuergesetz (z.B. Renten, Versorgungsleistungen, Unterhaltsleistungen). Erklärung zum Einkommen Hiermit erkläre ich, dass das Einkommen nach § 2 Abs. 3 in Verbindung mit Absatz 5a des Einkommenssteuergesetzes meiner Ehefrau/meines Ehemannes/meiner Lebenspartnerin/meines Lebenspartners im Kalenderjahr 17.000 Euro übersteigen wird. 17.000 Euro nicht übersteigen wird.* * Der entsprechende Einkommensteuerbescheid für das Antragsjahr ist umgehend nach Erhalt vorzulegen. Bis dahin erfolgt die Beihilfefestsetzung unter dem Vorbehalt des Widerrufs. Ich versichere nach bestem Wissen die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner Angaben. Ort, Datum, Unterschrift der beihilfeberechtigten Person DLZ Erklärung Einkommen