 Techniker Krankenkasse 22790 Hamburg Bitte wählen Sie Ihren Rücksendeweg aus: per Post per Fax Name ____________________ Vorname ____________________ Straße, Nr. ____________________ PLZ, Ort ____________________ Vers.-Nr. ____________________ Bitte beachten Sie: Der Antrag muss handschriftlich unterschrieben sein. Antrag auf Beitragsermäßigung Beitragspflichtiges Einkommen Beitragspflichtig sind der steuerrechtliche Gewinn aus der Selbstständigkeit und anderes Einkommen. Beim steuerrechtlichen Gewinn sind Betriebsausgaben (z. B. Personalkosten, Miete für Betriebsräume, Abschreibungen) bereits abgezogen. Für Gesellschafter-Geschäftsführer sind die Einkünfte aus der Beschäftigung und anderes Einkommen beitragspflichtig. Eine vollständige Kopie meines letzten Einkommensteuerbescheids zur Selbstständigkeit füge ich bei.  Mein letzter Einkommensteuerbescheid liegt Ihnen bereits vor für das Jahr Sobald ein neuer Steuerbescheid vorliegt, sende ich ihn umgehend zu. Angaben zur Existenzgründung Als Existenzgründer habe ich noch keinen Einkommensteuerbescheid erhalten. Sobald er vorliegt, reiche ich ihn umgehend nach. Meine monatlichen Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit (ohne Gründungszuschuss oder Einstiegsgeld) betragen in den kommenden zwölf Monaten voraussichtlich durchschnittlich  ,  Euro Bitte schätzen Sie Ihre Einkünfte so genau wie möglich und fügen Sie entsprechende Nachweise bei (z. B. eine Erklärung Ihres Steuerberaters oder eine betriebswirtschaftliche Auswertung). Gründungszuschuss habe ich beantragt erhalte ich Einstiegsgeld habe ich beantragt erhalte ich Bitte fügen Sie eine Kopie des Bescheids über die Leistungsbewilligung bei. Weiteres Einkommen Beitragspflichtig sind z. B. ausländische Renten oder Einkünfte aus Kapitalvermögen. Bitte geben Sie die tatsächliche Höhe der Zinsen/Erträge an, auch wenn sie unter dem Steuerfreibetrag liegt. Dieses beträgt jährlich  ,  Euro Art des Einkommens  Angaben zum Ehe-/Lebenspartner* oder Partner einer eheähnlichen Gemeinschaft Ich lebe in einem gemeinsamen Haushalt zusammen mit meinem Ehepartner Mein Ehepartner ist bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert. eingetragenen Lebenspartner* Mein Lebenspartner* ist bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert. Partner (eheähnliche Gemeinschaft) Die weiteren Angaben benötigen wir, wenn Ihr Ehe-/Lebenspartner* oder Partner einer eheähnlichen Gemeinschaft eigenes Einkommen hat. Bitte fügen Sie für alle Einkommensarten entsprechende Nachweise in Kopie bei (z. B. aktueller Einkommensteuerbescheid, aktuelle Gehaltsbescheinigung oder letzter Rentenbescheid). Monatliches Bruttoarbeitsentgelt aus einer Beschäftigung (auch aus einem Minijob) Jährliche Sonderzahlungen (z. B. Urlaubs- oder Weihnachtsgeld)  ,  Euro  ,  Euro Monatliche Einkünfte aus Kapitalvermögen  ,  Euro Monatliche gesetzliche Renten (z. B. Alters- oder Hinterbliebenenrente)  ,  Euro Monatliche Versorgungsbezüge (z. B. Betriebsrente, Pension)  ,  Euro Jährliche Sonderzahlungen  ,  Euro Monatliche Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit  ,  Euro Monatliche Leistungen der Agentur für Arbeit  ,  Euro Monatliche Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung  ,  Euro Monatliches sonstiges Einkommen  ,  Euro Art des sonstigen Einkommens  Angaben zum Vermögen Zum Vermögen zählen alle für den Lebensunterhalt verwertbaren Vermögensgegenstände. Eine detaillierte Auflistung entnehmen Sie bitte dem Beratungsblatt "Beitragsermäßigung für Selbstständige". Mein gesamtes Vermögen übersteigt den Freibetrag in Höhe von 11.620 Euro. Das gesamte Vermögen meines Ehe-/Lebenspartners* oder Partners einer eheähnlichen Gemeinschaft übersteigt den Freibetrag von 11.620 Euro. *eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG) Angaben zu Kindern Bitte machen Sie Angaben zu den Kindern, die in Ihrem Haushalt leben - bei eheähnlichen Partnerschaften auch zu den im Haushalt lebenden Kindern des Partners. Kinder, die das 25. Lebensjahr vollendet haben, müssen Sie nur dann eintragen, wenn sie sich in Schul- oder Berufsausbildung befinden und zuvor Wehr- oder Zivildienst geleistet haben. 1. Kind 2. Kind 3. Kind Name Vorname Geburtsdatum Versicherung familienversichert familienversichert familienversichert Ist das Kind nicht bei der TK familienversichert, fügen Sie bitte eine entsprechende Versicherungsbescheinigung bei. selbst gesetzlich selbst gesetzlich selbst gesetzlich privat versichert privat versichert privat versichert Falls Kinder nicht familienversichert sind, brauchen wir noch diese Angaben: Einkommen mtl. in EUR Art des Einkommens z. B. Bruttoarbeitsentgelt aus einer Beschäftigung, Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit oder aus Kapitalvermögen Das Kind befindet sich in Schul- oder Berufsausbildung ja nein ja nein ja nein Bitte fügen Sie bei Kindern ab dem 23. Lebensjahr eine aktuelle Schulbescheinigung bei. Das Kind hat Wehrdienst oder gesetzlich geregelten Freiwilligendienst geleistet von von von bis bis bis Fügen Sie bitte eine Dienstzeitbescheinigung oder einen Nachweis über den Freiwilligendienst bei. Falls Ihr Ehe-/Lebenspartner* nicht gesetzlich krankenversichert ist, brauchen wir noch diese Angaben: Für das Kind sind wir gemeinsam unterhaltsberechtigt ja nein ja nein ja Falls Sie Kindergeld erhalten, senden Sie uns bitte eine Kopie des aktuellen Kindergeldbescheids zu. nein Angaben zur Pflegeversicherung Ich bin Mutter/Vater eines Kindes/mehrerer Kinder. Falls noch nicht geschehen, senden Sie uns bitte einen entsprechenden Nachweis (z. B. Kopie der Geburtsurkunde) zu. Die Angaben zum Einkommen verwenden wir auch für die TK-Pflegeversicherung. Bei Fragen helfen Sie uns mit folgenden Angaben Telefon  E-Mail  Datum  Unterschrift Tag Monat Jahr Ihre persönlichen Daten (Sozialdaten) brauchen wir, um unsere Aufgaben für Sie richtig zu erledigen. Die Rechtsgrundlagen hierfür sind § 284 Sozialgesetzbuch V (SGB V) und § 94 Sozialgesetzbuch XI (SGB XI).