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50728 Köln
Erklärung zum Einkommen des berücksichtigungsfähigen Ehegatten/Lebenspartners
Allgemeine Angaben zur beihilfeberechtigten Person
Name, Vorname, Amts-/Dienstbezeichnung/Dienstgrad
Personalnummer (Geschäftsbereich BMVg bitte PK eintragen!)
Anschrift
Dienststelle
Telefon (privat)
Telefon (dienstlich)
Gemäß § 4 Abs. 1 Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) sind Ehegattinnen, Ehegatten, Lebenspartnerinnen und
Lebenspartner von beihilfeberechtigten Personen grundsätzlich dann berücksichtigungsfähig, wenn der
Gesamtbetrag der Einkünfte (§ 2 Abs. 3 in Verbindung mit Abs. 5a des Einkommenssteuergesetzes) des
Ehegatten/Lebenspartners im Vorvorkalenderjahr vor der Antragstellung 17.000 Euro nicht überstieg oder
abzusehen ist, dass dieser Gesamtbetrag der Einkünfte im laufenden Kalenderjahr nicht erreicht wird.
Zu den Einkünften zählen solche aus Land- und Forstwirtschaft, Gewerbebetrieb, selbständiger Arbeit, nicht
selbständiger Arbeit, Kapitalvermögen, Vermietung und Verpachtung und sonstige Einkünfte im Sinne des § 22
Einkommensteuergesetz (z.B. Renten, Versorgungsleistungen, Unterhaltsleistungen).
Erklärung zum Einkommen
Hiermit erkläre ich, dass das Einkommen nach § 2 Abs. 3 in Verbindung mit Absatz 5a des
Einkommenssteuergesetzes meiner Ehefrau/meines Ehemannes/meiner Lebenspartnerin/meines Lebenspartners
im Kalenderjahr
17.000 Euro übersteigen wird.
17.000 Euro nicht übersteigen wird.*
* Der entsprechende Einkommensteuerbescheid für das Antragsjahr ist umgehend nach Erhalt vorzulegen. Bis dahin erfolgt die
Beihilfefestsetzung unter dem Vorbehalt des Widerrufs.
Ich versichere nach bestem Wissen die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner Angaben.
Ort, Datum, Unterschrift der beihilfeberechtigten Person
DLZ Erklärung Einkommen