Hausarztsymposium 2015 5. Dezember 2015 Coups d‘oeil Besondere Fälle in der Schweiz Yvonne Achermann OberärzFn, InfekFologie und Spitalhygiene, USZ KonsiliarärzFn Universitätsklinik Balgrist [email protected] 83-‐jähriger Mann mit Schulterschmerzen • Vorstellung Sommer 2015 mit Schulterschmerzen rechts • MiVe 2014: Beginn der Schmerzen. Radiologisch Omarthrose • 10.3.2015: Schulter-‐Totalprothese rechts. Nach OperaFon kurze Besserung der SymptomaFk, dann wieder zunehmende starke Schmerzen GelenkspunkFon bei Schulterschmerzen Schultergelenkspunktat bei liegender Prothese (14.09.2015) • Kein Bakterienwachstum • Zellzahl 2‘100 Zellen/ul, überwiegend neutrophile Granulozyten (>50%) InterpretaFon des Punktates A) Infekt unwahrscheinlich. Orthopäde nach mechanischen Ursachen kontakFeren. B) Infekt unwahrscheinlich. Nochmals punkFeren und Kristalle suchen. C) Infekt möglich. Aggressives invasives Vorgehen mit intraoperaFver Probeentnahme mit oder ohne Wechsel der Prothese planen. D) A und B und C richFg. DefiniFon der «Musculosceletal InfecFon Society» Anhaltspunkte für einen Protheseninfekt? • Keine Fistel • Kein Wachstum im Gelenkpunktat • CRP 33.8 mg/l, BSG 43 mm/h • Bisher keine intraoperaFve DiagnosFk und somit auch keine Histologie Entscheid zur invasiven DiagnosFk und Prothesenausbau • IntraoperaFver Situs: Grosse Pseudokapsel, «schwartarFges Gewebe», kein Eiter • Histologie: Floride und chronische Entzündung • 11 Gewebeproben abgenommen (periprotheFsch und mit Kontakt zur Prothese) • Prothese zur SonikaFon und Kultur Alle 11 mikrobiologischen Proben negaFv • Erweiterung der Anamnese – Keine sonsFgen Beschwerden – Keinen Auslandsaufenthalt ausserhalb Europa in den letzten 10 Jahren. Kenia und Tansania vor 10 Jahren für 2 Wochen. – Kein Kontakt zu Tieren bis auf ein Hund in der Nachbarschal. – Kein Zeckenbiss, aber sehr viel im Wald. – Im Januar 2015 nach einer Grippe 8kg Gewichtsverlust, seither aber stabiles Gewicht, kein Nachtschweiss. Kultur negaFver Protheseninfekt • PCR aus 3 Proben schwach posiFv • Kulturell Wachstum von Mycobacterium bovis 15 Tagen nach Ansetzen der Kultur • Aktuell therapiert mit Isoniazid, Rifampicin und Moxifloxacin 2. Fall 85-‐jährige Frau mit Knieschmerzen • Schmerzen Knie rechts seit Dezember 2014 – Primäre KnieprothesenimplantaFon 2002 – Klinisch keine Fistel – CRP 81mg/l, BSG 69 mm/h • PunkFon vom 14.7.2015: – kein Wachstum – Zellzahl 11’850, 50% neutrophile Granulozyten, 50% Monozyten • Entscheid zur invasiven DiagnosFk Invasive DiagnosFk und Therapie • IntraoperaFv: Lockerung der Prothese, trübe Flüssigkeit • DiagnosFk: – 7 Gewebebiopsien – 1 Prothese zur SonikaFon – 1 Gewebe zur Histologie – 1 IntraarFkuläre PunkFon • Chirurgisch: ZweizeiFger Prothesenwechsel Resultate der invasiven DiagnosFk • Histologie: fokal minimale floride Entzündung, FremdkörperriesenzellreakFon um Prothesenabrieb • Gewebebiopsien: nach 10 Tagen kein Wachstum Was nun bei negaFven Kulturen? A) Infekt bei guter DiagnosFk ausgeschlossen. Empirische AnFbioFka Therapie stoppen. B) Kultur negaFver Protheseninfekt. Auf eine empirische orale Therapie wechseln mit der Hoffnung, dass Kultur negaFve Erreger mitabgedeckt ist (z.B Ciprofloxacin und Clindamicin). C) Kultur negaFver Protheseninfekt. Kultur negaFve Erreger suchen. Kultur negaFve ProtheseninfekFonen: DiagnosFk und DifferenFaldiagnose • Eubakterielle PCR (nicht kulFvierbare Erreger im Biofilm) • Serologien – Coxiella burne- – Francisella tularensis – Bartonella henselae – Brucella (und lange KulFvierungszeit) – Borrelia burgdorferi (plus spezifische PCR) • Kultur und PCR auf Mykobacterium tuberculosis Komplex und nicht tuberkulöse Mykobakterien • Pilzkultur und panfungale PCR bei Immunsupprimierten Diagnose am Tag 12 • Francisella tularensis kulturell in 5 von 8 Proben nachgewiesen («Fme to culFvate»: 12 Tage aus blinder Subkultur) • Histologie: RetrospekFve keine Auffälligkeiten, PCR aus ParaffinschniV negaFv Beide Fälle sind seltene Erkrankungen 500 Tuberkulose Fälle/Jahr: So selten? • BAG Zahlen • Knochen Tuberkulose der letzten 6 Jahre 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Wirbelsäule 17 13 19 15 13 11 Knochen/Gelenk 5 4 13 7 10 4 Total Tb Fälle 547 535 564 463 530 473 Ekkehardt A. Bundesamt für Gesundheit AnsFeg von Tb mit zunehmendem Alter • Tb bei Schweizern: AnsFeg mit Alter • (M. tuberkulosis und bovis) • Tb bei Ausländern: Spitze 20 – 49 jährige • (vor allem M. tuberkulosis) • Extrapulmonale Tb: 20-‐30% ohne pulmonale Beteiligung Endemiegebiet von F. tularensis ist auch die Schweiz Schweiz: seit 2004 meldepflichtig, ca. 7 Fälle pro Jahr Steckbrief Tularämie (Hasenpest) • Hauptsächlich Erreger von NageFeren, aber auch übertragen auf den Menschen (Zoonose) • HochinfekFöses Gram negaFves pleomorphes Bakterium, fakultaFv intrazellulär lebend • Übertragung – durch Zecken-‐ oder InsektensFche – durch direkten Kontakt mit kontaminierter Umgebung oder erkrankten Tieren (z. B. beim Jagen, Enthäuten oder Schlachten) – beim Verzehr von deren ungenügend erhitztem Fleisch sowie durch Einnahme beziehungsweise Einatmen von verseuchtem Wasser und Staub (z. B. Heu, Erde). • Ulzeroglanduläre, glanduläre, oropharyngeale, intesFnale, pulmonale und typhoidale (sepFsche) Formen Die älter werdende Gesellschal... ...und die zunehmende IndikaFon zur protheFschen Versorgung Deutsches Schulterprothesenregister Take Home message • Die Erregerfindung bei ProtheseninfekFonen ist nicht immer einfach. Ca. 20% sind Kultur-‐negaFve ProtheseninfekFonen. • Kultur negaFve Erreger sollten bei auffälliger Histologie und verdächFger PunkFon mit erhöhter Zellzahl und insbesondere neutrophilen Granulozyten gesucht werden. • “Wer nicht sucht, der findet nicht”. Abklärung eines Protheseninfektes ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Ihnen, den Orthopäden, Mikrobiologen und InfekFologen.
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