X Telefonische Sprechstunde: Montag bis Freitag 16.00 Uhr - 18.00 Uhr Postfach 1470 82119 Gilching Telefon Fax E-mail +49 (0)8105-90799-75 +49 (0)8105-90799-76 [email protected] Außerhalb der Sprechstunde sind wir in dringenden Fällen mobil unter der Nummer +49 (0)152-0447917 erreichbar www.exopath.de Untersuchungsauftrag Kundennummer Besitzer Einsender Name, Vorname Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon Fax E-mail Rechnung an Besitzer: ja nein Wenn ja, Unterschrift Besitzer Befundübermittlung per Brief Fax Umsatzsteuernummer (für Tierärzte außerhalb Deutschlands) Mail Zwischenbefund erwünscht Patient Spezies Name Rasse z. B. Spezies: Reptil; Rasse: Boa constrictor Geschlecht lebend Alter Falls verstorben/euthanasiert, sind weitere Tiere verendet? ja euthanasiert nein Besondere Kennzeichen (Kliniknummer, Tiernummer, Farbvariante) Klinische Angaben: Verdachtsdiagnose/Kommentar: Haltungsform (Käfig-/Volierenaufbau; Terrarien-/bzw. Aquarientyp, Einzel-/Gruppenhaltung, Fütterung, Temperaturen, u.a.) Material Art des Probenmaterials Gewebeprobe, Lokalisation Tupferprobe, Medium Ort Kotprobe Wasserprobe Sonstiges Stand: Mai 2015 Seite 1 von 2 Gewünschte Untersuchungen Zytologie/Histologie/Sektion Erregernachweis Zytologie PCR Iridovirus Histologie PCR Koi-Herpesvirus Sektion PCR Herpes Virus Ziehl-Neelsen-Färbung PCR Ranavirus IBD-Diagnostik PCR Batrachochytrium dendrobatidis PCR Batrachochytrium salamandrivorans PCR Paramyxovirus Bakteriologie/Mykologie Aerobe Kultur PCR Adenovirus Salmonellenanreicherung/Isolierung PCR Mycoplasma agassizii Anaerobe Kultur IFT Cryptosporidien Resistenztest ELISA Cryptosporidien ELISA Giardia sp. ELISA Chlamydophila sp. Parasitologie ELISA Adenovirus Parasitologische Untersuchung Macrorhabdus ornithogaster Amöbennachweis Sonstiges Endoparasitennachweis Ektoparasitenbestimmung Blutparasiten Wasseranalyse Sonstiges Keimzahlbestimmung Geschlechtsbestimmung Vogel Ort, Datum: Stand: Mai 2015 Parameter Unterschrift: Seite 2 von 2