Einzelne Erreger - Universitätsklinikum Ulm

Institut für Virologie – Universitätsklinikum Ulm, Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. med. Th. Mertens
Tel: Laborleitung +49 (0)731 500 65-107/-115 oder Labor +49 (0)731 500 65108 Fax: +49 (0)731 500 65128
männlich
weiblich
Patient Name/Anschrift:
stationär
ambulant
Geburtsdatum:_________Entnahmedatum:________
Kostenträger:
Privat
Einsender, Anschrift
Krankenkasse
Selbstzahler
Rechnungsadresse auf
Rückseite (falls abweichend)
a
a) Geeignete Materialien werden bei dem jeweiligen Parameter mit folgender Abkürzung angezeigt: A/Abstrich; B/Biopsat;
E/EDTA-Blut; I/Virusisolat; K/Knochenmark-EDTA; L/Liquor; R/Rachenspülung; S/Serum; St/Stuhl; U/Urin; (z.B. E/S: EDTA-Blut oder
Serum) Hinweis: Für die molekularbiologischen Untersuchungsverfahren (PCR/Genotyp) können im Grunde alle Materialien (Z)
eingesendet werden, aus denen der Erreger (mittels PCR) nachgewiesen werden kann. Heparin inhibiert die PCR!
Genotypische Resistenzbestimmungen (Für phänotypisch (CMV/HSV) siehe „Einzelne Erreger“)
HBV
CMV
HIV
S/B HBV Genotyp
E/Z GCV (UL97 und UL54)
E/L Protease/Reverse Transkriptase (PI`s, (N)NRTI`s)
(enthält Genotyp, Resistenz, Escape-Mutationen)
E/Z FOS, CDV (UL54)
E/L Integrase
HSV-1
$
E/Z sonstige*
E/L Tropismus (z.B. Maraviroc)
A/L/R/Z
Nukleosidanaloga (z.B ACV)
(z.B. Maribavir, Letermovir)
Einzelne Erreger
Epstein-Barr-Virus (EBV)
Adenovirus
VCA-IgG-AK
VCA-IgM-AK
EBNA (I/II)-AK
EBV-IgM
Schnelltest (IMF)
E/R/Z PCR
Z/S/St
A/St/R/E
PCR
Isolierung
Astrovirus
St
St
Antigen
RT-PCR
Bunyaviren
Telefon:
Fax:
Für Rückfragen!
Für Befundübermittlung!
Untersuchungskombinationen
A/R
Respiratorisches Panel
Antigennachweis + Virusisolierung
enthält Adeno-, Influenza A/B-, Parainfluenza-, RSV,
Metapneumovirus
St
Gastroenteritis Panel
enthält Adeno-, Rota- und Norovirus-Antigen
+ St
Astrovirus-Antigen
E/K
Panzytopenie Panel
enthält CMV-, EBV-, HHV-6-, Parvovirus B19-PCR
S
S
Bunyaviren-IgG (IB)**
Bunyaviren-IgM (IB)**
(Hantaan, Puumala; Dobrava,
Sin-Nombre, Sandfliegenfieber)
S
S
Puumala-IgG
Puumala-IgM
Cytomegalievirus
S
S
S
E
E/Z
A/R/E/U
I
Hepatitis-Screening
S
S
+S
+S
Panel I (HBsAg + HBc-AK, HCV-AK)
Panel II (HAV-IgG/IgM + Panel I)
Hepatitis-D-Virus (ELISA)
Hepatitis-E-Virus (IB)
#
Material :__________________ Fragestellung/Klinik______________________________ +siehe Rückseite
Enteroviren
St/L/Z
St/L/A
S
RT-PCR**
Isolierung
Polio-NT
FSME-Virus
S/L
S/L
L/Z
IgG-AK
IgM-AK
RT-PCR
Hepatitis-B-Virus
IgG-AK
IgM-AK
S HBc-AK (gesamt)
Avidität-IgG
S HBc-IgM-AK
Antigenämie(pp65)
S HBs-AK
PCR
S HBe-AK
Isolierung
S HBs-Antigen
Phänotyp §
S HBsAg (quantitativ)
(GCV,CDV,FOS)
S HBe-Antigen
S/B/Z DNA-PCR
Dengue-Virus
S
S
S
S
S
S
S
NS1-Antigen
IgG-AK
IgM-AK
Hepatitis-C-Virus
S
S
S
HCV-AK (Suchtest)
RT-qPCR (quantitativ)
Genotypisierung
(Thymidinkinase/UL23)
Hepatitis-E-Virus
S
S
S
RT-PCR
IgG-AK (IB)
IgM-AK (IB)
HHV-6
E/R/Z
S
S
RT-PCR
IgG-AK
IgM-AK
U/R
S
S
Noroviren
PCR
IgG-AK
IgM-AK
HHV-8
E/B
Mumpsvirus
PCR
HIV
Antigen
RT-PCR
St
St
Parvovirus B19
PCR
IgG-AK
IgM-AK
S
S
S
HIV-1/2-Suchtest-AK/Ag Polyomaviren
RT-qPCR (quantitativ)
S/U BKV-PCR
L JCV-PCR
Herpes simplex Virus 1/2
U
Isolierung**
S IgG-AK
Rötelnvirus
S IgM-Ak
A/R/Z PCR**
R/U RT-PCR
A/R Isolierung
S HHT
§
I Phänotyp
S IgG-AK
VZV
S
S
S
A/S/Z
A
KBR
IgG-AK
IgM-AK
PCR
Isolierung
Sonstiges*
___________________
S
E
(ACV,CDV,FOS)
Influenzaviren
A/R
R/U
S
S
Rotaviren
RT-PCR (A und B)**
Masernvirus
RT-PCR**
IgG-AK
IgM-AK
IgM-AK
S
St
St
RSV
R
R
Antigen
RT-PCR
*Erfordert vorherige telefonische Rücksprache
** Subtypisierung erfolgt bei
Nachweis
$ kein nach ISO15189
akkreditiertes Untersuchungsverfahren
# Viruslast bitte angeben (z.B.:
für Genotypisierung, ggf.
Zusatzinformationen auf
Rückseite -> bitte ankreuzen)
Schnelltest
§ Isolat/ positive Isolierung
RT-PCR
vorausgesetzt

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