NOTFALL-KARTE Notruf 112

Besondere Medikamente
Marcumar/ASS
Heparin
Cortison
Insulin
Weitere Anmerkungen
Seniorenbeirat
der Stadt
Besonderheiten
Herzschrittmacher
Verwirrtheit
MRSA
HIV
Im Notfall
Kontrastmittel
vom Rettungsdienst
mitzunehmen
und dem behandelnden
Arzt vorzulegen!
Allergien/Unverträglichkeiten
Diese Daten werden nur im Notfall verwendet.
Ich bin damit einverstanden, dass die Daten in einer Notfallsituation
an den Rettungsdienst weitergegeben werden dürfen.
Vorhandene Hilfsmittel
Datum
Hörgerät
Prothese oben
Sehhilfe
Prothese unten
Gehhilfe
Andere Hilfsmittel
NOTFALL-KARTE
Notruf 112
Unterschrift
Bürgerstiftung
Tecklenburger Land
für Mitmenschen in Not
Name
Zu benachrichtigende Person (Name + Tel.-Nr.)
Grunderkrankungen
Vorname
Geburtsdatum
Straße
Alternativ (Name + Tel.-Nr.)
PLZ, Wohnort
Blutgruppe
Telefon
Patientenverfügung
Hausarzt
Tel.-Nr. des Arztes
Krankenkasse
Versicherungsnr.
Privatkrankenkasse
Ja
Nein
Bevollmächtigte Person oder gesetzl. Betreuer
(Name + Tel.-Nr.)
Aktuelle Medikamente (bitte alle regelmäßig
eingenommenen Medikamente eintragen)
morgens
mittags
abends
nachts

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