Für Mehr Patientensicherheit - System zum Berichten und

Statuten
der Umsetzungsgruppe für MOPAS in der Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie
Für Mehr Patientensicherheit - System zum Berichten und Analysieren
von Beinahe-Ereignissen und Ableiten von Verbesserungen.
1.) Mitglieder der MOPAS-Gruppe
Die MOPAS-Gruppe besteht aus Mitgliedern der Abteilung Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie. Die
Umsetzungsgruppe (MOPAS-Gruppe) ist berufsgruppenübergreifend (Pflegedienst, ärztlicher Dienst
und Kardiotechnik) zusammengesetzt. Das Prozess- und Qualitätsmanagement ist Ansprechpartner
für die MOPAS-Gruppe.
Die MOPAS-Gruppe benennt einen Sprecher, der die Sitzungen terminiert und Hauptansprechpartner
für die Mitglieder ist. Der Sprecher delegiert bei seiner Abwesenheit die Aufgaben im Vorfeld an ein
anderes Mitglied.
Neue Mitglieder werden durch die beiden Abteilungsdirektoren und den Geschäftsführer GEPD und
nach vorherigem Vorschlag durch die MOPAS-Gruppe benannt. Ohne Einverständnis der MOPASGruppe (2/3 Mehrheit) darf kein neues Mitglied benannt werden. Die Mitgliedschaft ist freiwillig.
Scheidet ein Mitglied aus der Gruppe aus, so schlägt dieses Mitglied im Vorfeld einen Kollegen vor,
der seinen Platz einnehmen kann.
Die MOPAS-Gruppe kann in Abstimmung mit den o. g. Personenkreisen bei Bedarf zusätzliche
passive Mitglieder anderer Berufsgruppen benennen, die die MOPAS-Gruppe unterstützen aber nicht
unbedingt an den Sitzungen teilnehmen. Die Statuten gelten ebenfalls für die passiven Mitglieder.
2.) Vertraulichkeit und Schweigepflicht
MOPAS ist ein anonymes System. Die Mitglieder der MOPAS-Gruppe (inkl. dem Prozess- und
Qualitätsmanagement) unterliegen der Schweigepflicht, das bedeutet, personenbezogene Daten und
Informationen werden nicht kommuniziert.
Sollten personenbezogene Informationen oder Informationen, die Rückschlüsse auf Personen
zulassen in den Berichten enthalten sein, werden diese nachträglich anonymisiert. In keinem Fall
werden personenbezogene Daten bzw. Informationen weitergegeben oder auf irgendeine andere Art
kommuniziert.
In den Sitzungen der MOPAS-Gruppe geht es niemals um Personen, sondern immer nur um die
Sache des jeweiligen Berichtes. Die MOPAS-Gruppe nutzt die Informationen aus den Berichten
ausschließlich zur Ableitung von Verbesserungsempfehlungen. Die Einzelberichte (jeweilige
ausgefüllte Bögen) sind nur der MOPAS-Gruppe vorbehalten und werden nicht an Dritte
weitergegeben und nach der Analyse entsprechend den Datenschutzkriterien vernichtet. Die
Informationen der MOPAS-Gruppe über die berichteten Ereignisse und den daraus abgeleiteten
Verbesserungsempfehlungen erfolgen so, dass keine Rückschlüsse auf beteiligte Personen gezogen
werden.
Die Datenbank der eingehenden Berichte ist gegen den unbefugten Zugriff gesichert. Es kann nicht
zurückverfolgt werden, von welchen Computern die Berichte eingegeben werden. Die Anonymität
bleibt damit gewährleistet.
Die o.g. Punkte werden in keinem Fall durch disziplinarische oder arbeitsrechtliche Konsequenzen in
Frage gestellt.
Erstellt: MOPAS-Gruppe, Prozess- und Qualitätsmanagement
Stand: 09.2015
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3.) Organisation der Sitzungen
Die MOPAS-Gruppe trifft sich jeden 2. Monat für maximal 2 Stunden. Der Rhythmus der Sitzungen ist
festgelegt. Bei Bedarf werden zusätzliche Sitzungen einberufen. Die Sitzungen werden durch ein
Mitglied moderiert und die Ergebnisse in Form einer „To-Do-Liste“ protokolliert.
4.) Aufgaben und Kompetenzen des Umsetzungsteams (in den Sitzungen)
Aufgaben:
 Analyse der Berichte hinsichtlich der möglichen Ursachen/Faktoren, die zum
sicherheitsrelevanten Ereignis (Beinahe-Ereignis) geführt haben.
 Erarbeiten von Verbesserungsempfehlungen, mit welchen Maßnahmen zukünftig ein solches
Ereignis verhindert werden kann.
 Umsetzung von internen Verbesserungsempfehlungen, die durch die Gruppe / einzelne Mitglieder
direkt umgesetzt werden können. Sollte die MOPAS-Gruppe dies nicht können, so sind folgende
Aufgaben festgelegt:
o Weitergabe von internen, nicht durch die Gruppe umsetzbaren Verbesserungsempfehlungen
zur Prüfung und weiteren Bearbeitung an die Abteilungsdirektoren und die Pflegedienstleitung.
o Weitergabe von klinikübergreifenden Verbesserungsempfehlungen an die entsprechenden
Stellen (z.B. KBL, Vorstand) über das Prozess- und Qualitätsmanagement.
 Regelmäßige Informationen an die Abteilung (Kollegen und Vorgesetzten), wie viele Berichte
erfolgt sind, welche Verbesserungsempfehlungen erarbeitet wurden und welchen
Bearbeitungsstand diese haben. Zusätzlich wird bei Bedarf ein internes Mitarbeiterforum zum
MOPAS durch die MOPAS-Gruppe veranstaltet. Die Informationen des Mitarbeiterforums werden
im Intranet veröffentlicht. Das Prozess- und Qualitätsmanagement informiert im gleichen
Rhythmus die KBL/Vorstand über den Stand.
 Nachhalten der Umsetzung der Verbesserungsempfehlungen (nach festgelegter Terminfrist). Die
von der Gruppe erstellten „To-Do-Listen“ werden in einer Gesamtliste zusammengeführt.
Verbesserungsempfehlungen, zu denen innerhalb der vereinbarten Terminfrist keine
Rückmeldungen vom oder an das Team erfolgt sind, werden in den Sitzungen erneut besprochen
und entsprechende Vereinbarungen getroffen.
Kompetenzen:
 Die MOPAS-Gruppe gibt Verbesserungsempfehlungen aufgrund der Analyse der eingehenden
Berichte an die zuständigen Stellen (siehe Aufgaben).
 Die MOPAS-Gruppe priorisiert nach eigener Einschätzung die Dringlichkeit der Bearbeitung der
Verbesserungsempfehlungen
nach
Einstufung
des
Schweregrades
und
der
Eintrittswahrscheinlichkeit des berichteten Ereignisses.
 Die MOPAS-Gruppe darf den Stand der Bearbeitung der Verbesserungsmaßnahmen bei den
jeweiligen Personen einfordern.
 Die MOPAS-Gruppe erhält von denjenigen Personen, die eine Verbesserungsempfehlung prüfen
müssen eine Rückmeldung, ob diese umgesetzt werden können und bis wann die Umsetzung
erfolgt.
5.) Methode zur Analyse der Berichte (Fallbearbeitung)
Die Analyse der Berichte erfolgt nach einer systematischen Methode auf Grundlage des
Meldebogens unter folgenden Fragestellungen:
 Was ist passiert?
 Wie ist es passiert?
 Warum ist es passiert?
 Was ist dagegen zu tun?
Ablauf der Analyse:
Erstellt: MOPAS-Gruppe, Prozess- und Qualitätsmanagement
Stand: 09.2015
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




der Fall wird von einem Mitglied vorgestellt
Das Problem wird identifiziert und notiert
Ideensammlung
zur
Ursachenfindung
(Brainstorming,
anschließend schriftliche Fixierung
Erarbeitung von Verbesserungsempfehlungen
Die Ergebnisse werden in einer „To-Do-Liste“ festgehalten
Ursachen-Wirkungsdiagramm),
6.) Beauftragung und Unterstützung der MOPAS-Gruppe
Die MOPAS-Gruppe arbeitet im Auftrag der Krankenhausbetriebsleitung und der Kliniksdirektoren.
Dabei wird die Arbeit der MOPAS-Gruppe unterstützt durch:

Die Mitglieder der Krankenhausbetriebsleitung (KBL)
Die durch die MOPAS-Gruppe weitergeleiteten klinikübergreifenden Verbesserungsempfehlungen
bedürfen einer Prüfung und Entscheidung durch die Mitglieder der KBL. Die Mitglieder der KBL
prüfen die Realisierung in dem vorgeschlagenen zeitlichen Rahmen und leiten entsprechende
Maßnahmen ein. Wenn bei einer „positiven Entscheidung“ Vereinbarungen zur Umsetzung
getroffen werden (auch bei Entscheidung der Nichtumsetzung) erfolgt eine Rückmeldung an die
MOPAS-Gruppe.

Die Kliniksdirektoren und die Pflegedienstleitung
Die durch die MOPAS-Gruppe weitergeleiteten Verbesserungsempfehlungen, die einer internen
Abstimmung bedürfen, werden in dem vorgeschlagenen zeitlichen Rahmen auf deren
Realisierung überprüft. Wenn bei einer „positiven Entscheidung“ Vereinbarungen zur Umsetzung
getroffen werden (auch bei Entscheidung der Nichtumsetzung) erfolgt eine Rückmeldung an die
MOPAS-Gruppe.

Das Prozess- und Qualitätsmanagement
Das PQM nimmt in regelmäßigen Abständen an den Sitzungen der MOPAS-Gruppe teil.
Übergreifende Verbesserungsempfehlungen werden an die entsprechenden Stellen weitergeleitet
und Rückmeldungen eingefordert. Die einzelnen „To-Do-Listen“ werden in einer Gesamtliste
zusammenführt (Datenbank MOPAS) und bei Überschreitung von gesetzten Terminen die
Mitglieder
informiert
(„Erinnerungsfunktion“).
In
regelmäßigen
Abständen
werden
Gesamtauswertungen durchgeführt (Anzahl der Berichte, Kategorien etc.) und zur Information der
Abteilung an die MOPAS-Gruppe und zur Information der KBL direkt weitergeleitet. Das
Sachgebiet begleitet die Arbeit methodisch und steht grundsätzlich als Ansprechpartner zur
Verfügung.
Die Statuten sind für die Beteiligten bindend und zu beachten.
Anlage: Liste der Mitglieder der MOPAS-Umsetzungsgruppe
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Stand: 09.2015
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Mitglieder der MOPAS-Umsetzungsgruppe
Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie
Name
Ilka Voigt
Bereich
Erreichbar unter
Pflege – Station
Tel: 13671
Pieper: 919 – 2202
[email protected]
Tel: 66022
Thomas Stemmler
Pflege – OP
Dr. Marius Großmann
(Sprecher)
Ärztlicher Dienst
Tel.: 8390
Pieper: 919-2622
Kardiotechnik
Tel.: 66023
Pieper: 919-1333
Eric Roerden
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Zusätzlich für die Anästhesie und Intensivmedizin (passiv)
Prof. Dr. Anselm Bräuer
Ärztlicher Dienst
Tel.: 172294
Pieper: 919-4094
Prof. Onnen Mörer
Ärztlicher Dienst
Tel.: 9561
Pieper: 919-4019
Pflege - OP
Tel.: 14161
Pieper: 919-4101
[email protected]
[email protected]
Hubertus Pütz
[email protected]
Hans-Peter Hebenstreit
Pflege Intensiv 0117
Tel.: 22353
Pieper: 919-1999
[email protected]
Unterstützung durch
Ilka Jenke
Prozess- u.
Qualitätsmanagement
Erstellt: MOPAS-Gruppe, Prozess- und Qualitätsmanagement
Stand: 09.2015
Tel.: 10110
[email protected]
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