Diagnostische Radiologie

Statuten
der Umsetzungsgruppe für MOPAS in der Diagnostischen Radiologie
Für Mehr Patientensicherheit - System zum Berichten und Analysieren
von Beinahe-Ereignissen und Ableiten von Verbesserungen.
1.) Mitglieder der MOPAS-Gruppe
Die MOPAS-Gruppe besteht aus Mitgliedern der beteiligten Bereiche der Diagnostischen
Radiologie. Die MOPAS-Gruppe ist berufsgruppenübergreifend (Pflegedienst und ärztlicher
Dienst) zusammengesetzt. Das Prozess- und Qualitätsmanagement (Zentralbereich Vorstand)
unterstützt die MOPAS-Gruppe und ist ebenfalls Mitglied.
Die MOPAS-Gruppe benennt einen Sprecher, der die Sitzungen terminiert und
Hauptansprechpartner für die Mitglieder ist. Der Sprecher delegiert bei seiner Abwesenheit die
Aufgaben im Vorfeld an ein anderes Mitglied.
Neue Mitglieder werden durch den Abteilungsdirektor bzw. den Geschäftsführer der
Geschäftseinheit Pflegedienst (GEPD) und nach vorherigem Vorschlag durch die MOPAS-Gruppe
benannt. Ohne Einverständnis der MOPAS-Gruppe (2/3 Mehrheit) darf kein neues Mitglied
benannt werden. Die Mitgliedschaft ist freiwillig. Ein Mitglied, das aus der Gruppe ausscheidet,
macht einen Vorschlag für seine Nachfolge.
2.) Vertraulichkeit und Schweigepflicht
MOPAS ist ein anonymes System. Die Mitglieder der MOPAS-Gruppe (inkl. dem Prozess- und
Qualitätsmanagement) unterliegen der Schweigepflicht, das bedeutet, personenbezogene Daten
und Informationen werden nicht kommuniziert.
Sollten personenbezogene Informationen oder Informationen, die Rückschlüsse auf Personen
zulassen in den Berichten enthalten sein, werden diese nachträglich anonymisiert. In keinem Fall
werden personenbezogene Daten bzw. Informationen weitergegeben oder auf irgendeine andere
Art kommuniziert.
In den Sitzungen der MOPAS-Gruppe geht es niemals um Personen, sondern immer nur um die
Sache des jeweiligen Berichtes. Die MOPAS-Gruppe nutzt die Informationen aus den Berichten
ausschließlich zur Ableitung von Verbesserungsempfehlungen. Die Einzelberichte (jeweilige
ausgefüllte Bögen) sind nur der MOPAS-Gruppe vorbehalten und werden nicht an Dritte
weitergegeben und nach der Analyse entsprechend den Datenschutzkriterien vernichtet. Die
Informationen der MOPAS-Gruppe über die berichteten Ereignisse und den daraus abgeleiteten
Verbesserungsempfehlungen erfolgen so, dass keine Rückschlüsse auf beteiligte Personen
gezogen werden.
Die Datenbank der eingehenden Berichte ist gegen den unbefugten Zugriff gesichert. Es kann
nicht zurückverfolgt werden, von welchen Computern die Berichte eingegeben werden. Die
Anonymität bleibt damit gewährleistet.
Die o.g. Punkte werden in keinem Fall durch disziplinarische oder arbeitsrechtliche
Konsequenzen in Frage gestellt.
Erstellt: MOPAS-Gruppe, Prozess- und Qualitätsmanagement
Stand: 08.2013
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3.) Organisation der Sitzungen
Die MOPAS-Gruppe trifft sich - je nach Berichtslage - mindestens jeden 2. Monat für maximal 2
Stunden. Der Rhythmus der Sitzungen ist festgelegt. Bei Bedarf werden zusätzliche Sitzungen
einberufen. Die Sitzungen werden durch ein Mitglied moderiert und die Ergebnisse in Form einer
„To-Do-Liste“ protokolliert.
4.) Aufgaben und Kompetenzen des Umsetzungsteams (in den Sitzungen)
Aufgaben:
 Analyse der Berichte hinsichtlich der möglichen Ursachen/Faktoren, die zum
sicherheitsrelevanten Ereignis (Beinahe-Ereignis) geführt haben.
 Erarbeiten von Verbesserungsempfehlungen, mit welchen Maßnahmen zukünftig ein solches
Ereignis verhindert werden kann.
 Umsetzung von internen Verbesserungsempfehlungen, die durch die Gruppe / einzelne
Mitglieder direkt umgesetzt werden können. Sollte die MOPAS-Gruppe dies nicht können, so
sind folgende Aufgaben festgelegt:
o Weitergabe von internen, nicht durch die Gruppe umsetzbaren
Verbesserungsempfehlungen zur Prüfung und weiteren Bearbeitung an die
Abteilungsdirektoren und die Pflegedienstleitung.
o Weitergabe von klinikübergreifenden Verbesserungsempfehlungen an die entsprechenden
Stellen (z.B. KBL, Vorstand etc.) über das Prozess- und Qualitätsmanagement.
 Regelmäßige Informationen an die Abteilung (Kollegen und Vorgesetzten), wie viele Berichte
erfolgt sind, welche Verbesserungsempfehlungen erarbeitet wurden und welchen
Bearbeitungsstand diese haben. Zusätzlich wird bei Bedarf ein internes Mitarbeiterforum zu
MOPAS durch die MOPAS-Gruppe veranstaltet.
 Nachhalten der Umsetzung der Verbesserungsempfehlungen (nach festgelegter Terminfrist).
Die von der Gruppe erstellten „To-Do-Listen“ werden in einer Gesamtliste zusammengeführt.
Verbesserungsempfehlungen, zu denen innerhalb der vereinbarten Terminfrist keine
Rückmeldungen vom oder an das Team erfolgt sind, werden in den Sitzungen erneut
besprochen und entsprechende Vereinbarungen getroffen.
Kompetenzen:
 Die MOPAS-Gruppe gibt Verbesserungsempfehlungen aufgrund der Analyse der
eingehenden Berichte an die zuständigen Stellen (siehe Aufgaben).
 Die MOPAS-Gruppe legt nach eigener Einschätzung die Dringlichkeit der Bearbeitung der
Verbesserungsempfehlungen
nach
Einstufung
des
Schweregrades
und
der
Eintrittswahrscheinlichkeit des berichteten Ereignisses fest.
 Die MOPAS-Gruppe darf den Stand der Bearbeitung der Verbesserungsmaßnahmen bei den
jeweiligen Personen einfordern.
 Die MOPAS-Gruppe erhält von denjenigen Personen, die eine Verbesserungsempfehlung
prüfen müssen, eine Rückmeldung, ob diese umgesetzt werden können und bis wann die
Umsetzung erfolgt.
5.) Methode zur Analyse der Berichte (Fallbearbeitung)
Die Analyse der Berichte erfolgt nach einer systematischen Methode auf Grundlage des
Meldebogens unter folgenden Fragestellungen:
 Was ist passiert?
 Wie ist es passiert?
 Warum ist es passiert?
 Was ist dagegen zu tun?
Erstellt: MOPAS-Gruppe, Prozess- und Qualitätsmanagement
Stand: 08.2013
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Ablauf der Analyse:
 der Fall wird von einem Mitglied vorgestellt.
 Das Problem wird identifiziert und notiert.
 Ideensammlung zur Ursachenfindung (Brainstroming,
anschließend schriftliche Fixierung.
 Erarbeitung von Verbesserungsempfehlungen.
 Die Ergebnisse werden in einer „To-Do-Liste“ festgehalten.
Ursachen-Wirkungsdiagramm),
6.) Beauftragung und Unterstützung der MOPAS-Gruppe
Die MOPAS-Gruppe arbeitet im Auftrag der Krankenhausbetriebsleitung
Abteilungsdirektoren. Dabei wird die Arbeit der MOPAS-Gruppe unterstützt durch:
und
der

Die Krankenhausbetriebsleitung
Die
durch
die
MOPAS-Gruppe
weitergeleiteten
klinikübergreifenden
Verbesserungsempfehlungen bedürfen einer Prüfung und Entscheidung durch die Mitglieder
der KBL. Die Mitglieder der KBL prüfen die Realisierung in dem vorgeschlagenen zeitlichen
Rahmen und leiten entsprechende Maßnahmen ein. Wenn bei einer „positiven Entscheidung“
Vereinbarungen zur Umsetzung getroffen werden (auch bei Entscheidung der
Nichtumsetzung), erfolgt eine Rückmeldung an die MOPAS-Gruppe.

Die Abteilungsdirektoren und die Pflegedienstleitung
Die durch die MOPAS-Gruppe weitergeleiteten Verbesserungsempfehlungen, die einer
internen Abstimmung bedürfen, werden in dem vorgeschlagenen zeitlichen Rahmen auf deren
Realisierung überprüft. Wenn bei einer „positiven Entscheidung“ Vereinbarungen zur
Umsetzung getroffen werden (auch bei Entscheidung der Nichtumsetzung), erfolgt eine
Rückmeldung an die MOPAS-Gruppe.

Das Prozess- und Qualitätsmanagement (PQM)
Das PQM nimmt an den Sitzungen der MOPAS-Gruppe teil und moderiert diese bei Bedarf.
Übergreifende Verbesserungsempfehlungen werden an die entsprechenden Stellen
weitergeleitet und Rückmeldungen eingefordert. Die einzelnen „To-Do-Listen“ werden in einer
Gesamtliste zusammengeführt (Datenbank MOPAS) und bei Überschreitung von gesetzten
Terminen die Mitglieder informiert („Erinnerungsfunktion“). In regelmäßigen Abständen werden
Gesamtauswertungen durchgeführt (Anzahl der Berichte, Kategorien etc.) und zur Information
der Abteilung an die MOPAS-Gruppe weitergeleitet. Das PQM begleitet die Arbeit methodisch
und steht grundsätzlich als Ansprechpartner zur Verfügung.
Das Statut ist für die Beteiligten bindend und zu beachten.
Anlage: Liste der Mitglieder der MOPAS-Umsetzungsgruppe
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Stand: 08.2013
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Mitglieder der MOPAS-Umsetzungsgruppe
Diagnostische Radiologie
Name
Bereich
Erreichbar unter
Dr. Michael Stiefel
Ärztlicher Dienst
Tel.: 8875
Pieper: 919-1385
[email protected]
PD Dr. Jan Menke
Ärztlicher Dienst
Tel.: 22967
Pieper: 919-1387
[email protected]
Katrin Gebel
(Gruppensprecherin)
MTRA
Athina Tektonidis
Sicherheitsbeauftragte
Gabriele Ahlmann
Sicherheitsbeauftragte
Tel.: 19624
Pieper: 919-1403
[email protected]
Tel.: 8875
[email protected]
Tel.: 8875
[email protected]
Unterstützung durch
Ilka Jenke
Prozess- u. Qualitätsmanagement
Erstellt: MOPAS-Gruppe, Prozess- und Qualitätsmanagement
Stand: 08.2013
Tel.: 10110
[email protected]
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