Schadensmeldung zur Hausrat-Versicherung Glasbruch Schadensnummer Bitte stets angeben HausratVersicherung Unsere Telefonnummer Unsere Faxnummer ERGO Direkt Versicherung AG Karl-Martell- Straße 60 90344 Nürnberg 0800 / 444 1000 0911 / 148 2550 Absendedatum Bitte füllen Sie die Schadensmeldung vollständig und wahrheitsgemäß aus und senden Sie dieses Formular unverzüglich unterschrieben an uns zurück. „Beachten Sie bitte die Belehrung über Obliegenheitsverletzungen und Schlusserklärung am Ende.“ Mit freundlichen Grüßen Ihre ERGO Direkt Versicherung AG An wen soll die Entschädigung gezahlt werden? Kontoinhaber: __________________________ Geldinstitut: ___________________________ IBAN: Ihre Telefon-Nr.: 1. __________________________ An welchem Tag und zu welcher Stunde ereignete sich der Schaden? 2a. An welchem Ort entstand der Schaden? (bitte genaue Adresse angeben) b. In welchem Raum? 3. Befindet sich Ihre Wohnung in einem Einfamilienhaus 4. Wer hat den Schaden verursacht? 5. a. Versicherungs-Nehmer oder dessen Familienangehörige b. Dritter (Name und Adresse): oder Mehrfamilienhaus? Ja Nein Wie viel Scheiben wurden beschädigt und was für einen Verwendungszweck hatten diese? Stückzahl Verwendungszweck Seite 1 von 3 103SA_VHVGL 6. Sind die beschädigten Scheiben noch anderweitig gegen Glasbruch versichert? Ja Nein Ggf. bitte die Adresse der Gesellschaft und Versicherungs-Nr. angeben: 7. 8. Welcher Schaden ist eingetreten? a. Bruch b. Oberflächenschaden (z.B. Kratzer) c. Rahmenschaden d. Blindwerden der Scheibe e. Sonstige Schildern Sie das Schadensereignis in allen Einzelheiten, und zwar so ausführlich, dass ein deutliches Bild des Schadenshergangs entsteht (evtl. Ergänzungsblatt beifügen): Bitte nächste Seite beachten und unterschreiben! Seite 2 von 3 103SA_VHV_GL Belehrung - Wichtiger Hinweis Mitteilung nach § 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei vertraglichen Obliegenheitsverletzungen nach dem Versicherungsfall Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten, Vorlage von Belegen Sie müssen uns nach Eintritt des Versicherungsfalls jede Auskunft erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder des Umfangs unserer Leistungspflicht erforderlich ist (Auskunftsobliegenheit). Ihre Auskünfte müssen wahrheitsgemäß und fristgerecht sein. Sie müssen uns die sachgerechte Prüfung unserer Leistungspflicht ermöglichen. Hierzu müssen Sie alles Ihnen zur Sachverhaltsaufklärung Zumutbare unternehmen (Aufklärungsobliegenheit). Wir können auch verlangen, soweit zumutbar, dass Sie uns Belege fristgerecht vorlegen. Leistungs-Freiheit Verletzen Sie diese Obliegenheiten vorsätzlich, verlieren Sie Ihren Anspruch auf Leistung. Verletzen Sie diese Obliegenheiten grob fahrlässig, können wir unsere Leistung kürzen. Diese Kürzung richtet sich im Verhältnis nach der Schwere Ihres Verschuldens. Dies kann sogar dazu führen, dass Sie Ihren Anspruch vollständig verlieren. Eine Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt haben. Wir bleiben jedoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungs-Pflicht ursächlich war. Verletzen Sie die Obliegenheit arglistig, werden wir in jedem Fall leistungsfrei. Hinweis: Steht die vertragliche Leistung nicht Ihnen, sondern einem Dritten zu, ist auch dieser zur Auskunft, Aufklärung und Vorlage von Belegen verpflichtet. Schlusserklärung: Ich versichere hiermit, dass ich alle vorstehenden Fragen nach bestem Wissen vollständig und wahrheitsgemäß beantwortet habe. Ort, Datum Unterschrift des Versicherungs-Nehmers Seite 3 von 3 103SA_VHV_GL