Schadenanzeige - Feuerwehr Marburg

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GVV-Extranet
Schadenanzeige
Sach- und Kfz-Schäden der hauptamtlichen Dienstkräfte und Mitglieder
der kommunalen Vertretungskörperschaften sowie der Mitglieder der
freiwilligen Feuerwehr
(Bei vollständiger Ausfüllung ist eine zügige Bearbeitung gewährleistet)
Allgemeine Angaben
Mitglieds-Nr.:
GVV-Kommunalversicherung VVaG
Mitgliedsverwaltung:
Postfach 5727
Kreis:
Versicherungsschein-Nr.:
65047 Wiesbaden
Aktenzeichen bei Mitglied:
Sachbearbeiter des Mitgliedes:
Telefon-Nr.:
Telefax:
E-Mail:
(Bitte nur durch die Mitgliedsverwaltung und nicht durch den Geschädigten ausfüllen)
I.Allgemeine Fragen
Vor- und Zuname des Geschädigten: Frau / Herr
Beruf:
Genaue Anschrift des Geschädigten:
Kontoinhaber:
IBAN:
BIC:
Geldinstitut.:
(Diese Angaben sind freiwillig)
In welcher Eigenschaft war der Geschädigte tätig?
(Hauptamtlicher Bediensteter, Ratsmitglied, Mandatsträger, Ausschussmitglied, Mitglied FFW etc.)
Bei hauptamtlichen Dienstkräften:
Entstand der Schaden in Ausübung des Dienstes?
Ja / Nein
Falls auf einer Dienstfahrt:
War diese angeordnet oder genehmigt, ggf. von wem?
Ist eine Wegstreckenentschädigung gewährt worden?
Ja / Nein
Wo befindet sich der ständige Dienstort?
Entstand der Schaden auf dem Weg zum oder vom Dienst?
Ja / Nein
Nur für Hessen:
Erfolgte dabei die Fahrzeugbenutzung aus den „schwerwiegenden Gründen “ i.S. der Ziff. 4.21.1 der Hess.
Sachschadenersatz-Richtl. V. (z.B. ungenügende öffentliche Verkehrsverbindung)?
Ja / Nein
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Bei Ratsmitgliedern usw.:
Entstand der Schaden
a) während einer Rats-, Ausschuss- oder Fraktionssitzung (incl. Hin- / Rückweg)?
Ja / Nein
War der Geschädigte offiziell – von wem - zu der Sitzung eingeladen?
(Einladung bzw. eine Bestätigung der Teilnahme an der Sitzung bitte beifügen.)
b) Bei welcher anderen Gelegenheit entstand der Schaden? (Bitte genau und ausführlich erläutern )
Mitglieder der freiwilligen Feuerwehr:
Bei welchem Einsatz entstand der Schaden? (Einsatzbericht / Bestätigung der Feuerwehr bitte einreichen)
II.
Schilderung d es Schadenherganges
Schadenort:
Schadendatum:
Zeit:
Wie und wodurch ist der Schaden entstanden?
Wer ist Zeuge des Schadenfalles?
Wurde der Schadenfall von der Polizei aufgenommen?
Ja / Nein
Von welcher Dienststelle?
(Bitte Aktenzeichen und Anschrift der Polizei oder Staatsanwaltschaft angeben)
Ist der Schaden durch Dritte verursacht worden?
Ja / Nein
Von wem?
In welcher Höhe wird Schadenersatz verlangt?
III.
Euro
Schäden an Kraftfahrzeugen
Fahrzeughalter:
ccm:
kw / PS:
Hersteller und Typ:
Amtl. Kennzeichen:
Baujahr:
(Bitte Kopie des Fahrzeugscheins einreichen)
Tachometerstand zur Zeit des Schadens:
Welche Teile des Fahrzeugs sind im Einzelnen beschädigt worden?
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Wie hoch sind die Reparaturkosten? (Rechnung und Kostenvoranschlag einreichen)
Euro
Laufleistung der beschädigten Reifen _________KM Alter der beschädigten Auspuffanlage ___________
Bei der Mitversicherung von Sachfolgeschäden (Minderwert, Nutzungsausfall oder Mietwagenkosten):
a) Wurde/wird die Reparatur durchgeführt?
Ja / Nein
b) Tatsächliche Dauer der Reparatur?
(Nachweis durch Vorlage der Reparaturrechnung bzw. Bestätigung über die Dauer der Reparatur)
Besteht für dieses Fahrzeug eine Teilkaskoversicherung?
Ja / Nein Selbstbehalt
Euro
Gemäß den Hessischen Sachschadenersatz-Richtlinien ist die private Teilkaskoversicherung vorrangig in
Anspruch zu nehmen.
Vollkaskoversicherung?
Ja / Nein
Selbstbehalt
Euro
Wenn ja: Bei welcher Versicherung?
Vers.-Sch.-Nr.?
Wird sie in Anspruch genommen?
Ja / Nein
Wir bitten ggf. um Übersendung einer formlosen, vom Geschädigten unterschriebenen Bestätigung, dass die
private Kasko-Versicherung des beschädigten Fahrzeugs nicht in Anspruch genommen wird bzw. wurde.
Kann der Geschädigte Mehrwertsteuer im Vorsteuerabzugsverfahren absetzen?
Ja / Nein
IV. Schäden an Garderobe und sonstigen Gegenständen
Beschädigte Sache:
Verlust?
Ja / Nein
Beschädigung?
Ja / Nein
Umfang des Schadens:
(z.B. Größe und Stelle der Verschmutzung / des Risses)
Wann und wo genau gekauft?
Kaufpreis (Rechnung einreichen)
Ist die Reparatur/Reinigung durchgeführt? (ggf. Rechnung einreichen)
Euro
Ja / Nein
Bei Brillenschäden zusätzlich:
Wann und zu welchem Preis wurde die beschädigte Brille gekauft?
(Bitte alte und neue Rechnung einreichen )
Euro
Welchen Zuschuss haben die Krankenkasse / Beihilfe / BG / GUV / Feuerwehrunfallkasse zur neuen Brille
gezahlt? (Bitte Abrechnungsschreiben vorlegen)
_ Euro
BG/GUV usw. sind auch dann einzuschalten, wenn kein Körperschaden eingetreten ist. Der Träger der gesetzlichen
Unfallversicherung hat bei einem Arbeitsunfall (Unvorhersehbar und von außen auf den Geschädigten einwirkendes Ereignis)
grundsätzlich nur für den Körperschaden einzutreten. Dem Körperschaden steht jedoch die Beschädigung bzw. Verlust eines
orthopädischen Hilfsmittel und somit auch einer Brille, welches zum Schaden- bzw. Unfallzeitpunkt zweckdienlich getragen
wurde, gleich (s.a. Sozialgesetzbuch VII)
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GVV-Extranet
Mitteilung nach § 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzungen von
Obliegenheiten nach dem Versicherungsfall
Wenn der Versicherungsfall eingetreten ist, brauchen wir Ihre Mithilfe.
Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten
Aufgrund der mit Ihnen getroffenen vertraglichen Vereinbarungen können wir von Ihnen nach Eintritt
des Versicherungsfalls verlangen, dass Sie uns jede Auskunft erteilen, die zur Feststellung des
Versicherungsfalls oder des Umfangs unserer Leistungspflicht erforderlich ist (Auskunftsobliegenheit),
und uns die sachgerechte Prüfung unserer Leistungspflicht insoweit ermöglichen, als Sie uns alle
Angaben machen, die zur Aufklärung des Tatbestands dienlich sind (Aufklärungsobliegenheit). Wir
können ebenfalls verlangen, dass Sie uns Belege zur Verfügung stellen, soweit es Ihnen zugemutet
werden kann.
Leistungsfreiheit
Machen Sie entgegen der vertraglichen Vereinbarungen vorsätzlich keine oder nicht
wahrheitsgemäße Angaben oder stellen Sie uns vorsätzlich die verlangten Belege nicht zur
Verfügung, verlieren Sie Ihren Anspruch auf die Versicherungsleistung. Verstoßen Sie grob fahrlässig
gegen diese Obliegenheiten, verlieren Sie Ihren Anspruch zwar nicht vollständig, aber wir können
unsere Leistung im Verhältnis zur Schwere Ihres Verschuldens kürzen. Eine Kürzung erfolgt nicht,
wenn Sie nachweisen, dass Sie die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt haben.
Trotz Verletzung Ihrer Obliegenheiten zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen
bleiben wir jedoch insoweit zur Leistung verpflichtet, als Sie nachweisen, dass die vorsätzliche oder
grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalls noch für
die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war.
Verletzen Sie die Obliegenheit zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen
arglistig, werden wir in jedem Fall von unserer Verpflichtung zur Leistung frei.
Hinweis:
Wenn das Recht auf die vertragliche Leistung nicht Ihnen, sondern einem Dritten zusteht, ist auch
dieser zur Auskunft, zur Aufklärung und zur Beschaffung von Belegen verpflichtet.
, den
(Stempel und Unterschrift)

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