Schadens-Meldung zur Kfz-Versicherung

Schadensmeldung
zur Kraftfahrt-Versicherung
Schadensnummer
Bitte stets angeben
KraftfahrtVersicherung
Unsere
Telefonnummer
Unsere
Faxnummer
ERGO Direkt Versicherung AG
Karl-Martell- Straße 60
90344 Nürnberg
0800 / 444 1000
0911 / 148 -1400
Absendedatum
Bitte füllen Sie die zutreffenden Abschnitte der Schadensmeldung vollständig und wahrheitsgemäß aus, auch wenn Sie
davon überzeugt sind, den Unfall nicht verschuldet zu haben. Senden Sie diese unverzüglich unterschrieben zurück. Nur
dann können wir unberechtigte Schadensersatz-Ansprüche abwehren.
„Beachten Sie bitte die Belehrung über Obliegenheitsverletzungen, Einzelfalleinwilligungen zur Prüfung der
Leistungspflicht und Schlusserklärung am Ende.“
Mit freundlichen Grüßen
Ihre ERGO Direkt Versicherung AG
1
Allgemeiner Teil (Bitte immer ausfüllen)
Schadensanzeige zur
 Kraftfahrt-Haftpflicht-Versicherung
 Fahrzeug-Versicherung (Kasko)
1.1 Angaben zum Versicherungs-Nehmer
Telefonisch erreichbar unter:
Bank:
IBAN:
1.2 Angaben zum versicherten Fahrzeug
Amtliches Kennzeichen:
Hersteller:
Baujahr:
km
Fahrgestell-Nr.:
1.3 Angaben zum Fahrer
Name:
Adresse:
Führerschein seit:
Klasse:
Ich/Der Fahrer trat die Fahrt an am:
vor-/nachmittags
Uhr in
Der Lenker meines Fahrzeugs steht in folgendem dienstlichen oder geschäftlichen Verhältnis zu mir:
(z.B. Prokurist, Kraftfahrer, Mieter, Entleiher, Gesellschafter o.ä.)
2
Schadens-Schilderung (Bitte immer ausfüllen)
Schadens-Hergang (evtl. Skizze beifügen):
Schadens-Tag
Uhrzeit:
Schadens-Ort:
Zeugen:
Polizeiaufnahme  ja
 nein Dienststelle:
Adresse:
Tagebuch-Nr.:
Bei Diebstahl-, Brand- oder Wildschäden ab 500,00 EUR ist eine Anzeige der Polizeibehörde erforderlich.
Gebührenpflichtige Verwarnung:  ja
 nein EUR
Wer:
Wer hat nach Ihrer Auffassung das Schadens-Ereignis verschuldet?
Ich/Der Fahrer meines Fahrzeugs nahm in den letzten 24 Stunden vor dem Unfall an alkoholischen Getränken, (z.B. Bier,
Wein, Schnaps u.ä.), bzw. Drogen zu mir/sich:
Alkohol-Blutprobe des Fahrers:  ja
0
 nein Ergebnis:
/00
Ich/Der Fahrer verließ den Unfall-Ort, ohne die Feststellung der Art der Beteiligung zu ermöglichen.
 ja
 nein
Haben Sie eigene Ansprüche beim Versicherer des Unfall-Gegners angemeldet?
 ja
 nein
Beabsichtigen Sie dies zu tun?
 ja
 nein
3
Fremdschaden: (Bitte nur ausfüllen, sofern ein Fremdschaden entstanden ist.)
Die Angaben sind nur insoweit zu machen, als dies ohne Befragen des Geschädigten möglich ist.
Anspruchsteller:
Tel.:
Straße Nr.:
PLZ, Ort:
Entstandener Sachschaden (bei Kfz: Kennzeichen angeben):
Sonstige Beteiligte (bei Kfz: Kennzeichen angeben):
Personenschaden:  ja
 nein
Name/Anschrift:
Verletzungen:
Wie nahm der Verletzte am Verkehr teil?  Fußgänger
War der Sicherheitsgurt angelegt?  ja
 nein
 Radfahrer
 Eig. Insasse
 Fremd. Insasse
4
Kasko-Schaden:
Schäden am eigenen Kfz:
Bei Entwendung: Welche Teile wurden entwendet? (Wann und zu welchem Preis angeschafft?)
Höhe der Reparatur EUR
 Kostenvoranschlag
Gewünschte Abrechnung nach:
 Gutachten
 Rechnung
Wo kann das Auto besichtigt werden?
Tel.:
Gehört das Fahrzeug zum Betriebsvermögen?
 ja
 nein
Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt?
 ja
 nein
Sicherungsschein:
 ja
 nein
Leasinggeber:
 ja
 nein
Ggfs. Name und Anschrift, sowie Aktenzeichen der Bank bzw. des Leasinggebers:
 ja
Frühere Schäden
Höhe EUR
 repariert
 nein
 unrepariert
Das beschädigte Fahrzeug ist mindestens bis zur Besichtigung durch den Sachverständigen aufzubewahren.
Das versicherte Fahrzeug wurde zur Zeit des Schadens-Ereignisses verwendet:
 als Mietwagen
 beim Rennsport
 als Selbstfahrervermietfahrzeug
5
 als Taxi
 im Güternahverkehr
 zur Privat- oder Geschäftsfahrt
Nur bei Schäden durch Haarwild zu beantworten:
Welches Tier kreuzte die Fahrbahn:
Kam es zu einer Kollision mit dem Tier:  ja
 nein
Falls nein, bitte teilen Sie mit, aus welchem Grunde es dennoch zur Fahrzeugbeschädigung kam.
Falls ja, bitte lassen Sie Ihr Fahrzeug nicht reinigen, bevor über das Erfordernis einer Fahrzeugbesichtigung entschieden ist.
Der Schadens-Fall wurde angezeigt bei:  Jagdpächter
 Polizeidienststelle
Bitte fügen Sie die Wildbescheinigung bei.
Seite 3 von 5
104SA_KFZ
Datenschutzhinweis
Informationen zur Verwendung Ihrer Daten: ERGO Direkt Versicherungen haben sich verpflichtet, die
Verhaltensregeln der deutschen Versicherungswirtschaft einzuhalten. Ihr Vorteil: Wir informieren Sie umfassend
über die Verwendung Ihrer Daten und machen deren Verarbeitung für Sie transparent. Es ist selbstverständlich,
dass wir die relevanten Bestimmungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie
alle weiteren maßgeblichen Gesetze beachten.
Die Unternehmen der ERGO Versicherungsgruppe (zu finden unter ergodirekt.de/datenschutz) führen Ihre
Stammdaten (z. B. Name, Adresse) in gemeinsamen Datensammlungen. Sie dürfen sich diese gegenseitig zur
Nutzung überlassen, soweit dies für die ordnungsgemäße Durchführung der Versicherungs-Angelegenheiten
erforderlich ist. ERGO Direkt Versicherungen erheben neben den vertragsrelevanten Daten auch Angaben (z. B.
Bankverbindung, Telefonnummer), die für eine kostengünstige Vertragsführung wichtig sind. Die erhobenen
personenbezogenen Daten nutzen und verarbeiten wir grundsätzlich nur zweckgebunden. Sie werden für das
Versicherungsverhältnis, zur Qualitätssicherung, Werbung für eigene Versicherungsprodukte und die der
Versicherungsgruppe, sowie zur Markt- und Meinungsforschung eingesetzt. Wir benötigen Ihre
personenbezogenen Daten insbesondere zur Abwicklung des Vertragsverhältnisses und im Leistungsfall. Sie
können Daten löschen oder sperren lassen, wenn die Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung unzulässig oder nicht
mehr erforderlich ist. Sie können jederzeit der Verarbeitung und Nutzung Ihrer personenbezogenen Daten
widersprechen. Der Widerspruch kann dazu führen, dass Ihre geltend gemachten Ansprüche nicht
reguliert werden können. Wir setzen Ihren Wunsch nach Ablauf einer technisch nötigen Frist um.
Weitergehende Informationen wie:
• den Code of Conduct (Verhaltensregeln der deutschen Versicherungswirtschaft),
• die Unternehmen der ERGO Versicherungsgruppe,
• die Dienstleisterliste, der für uns tätigen Unternehmen,
finden Sie im Internet unter ergodirekt.de/datenschutz.
Sie möchten einen Ausdruck anfordern oder Wünsche zu Ihren personenbezogenen Daten äußern? Dazu erreichen
Sie uns telefonisch gebührenfrei: 0800 / 444 1000, oder schriftlich unter der E-Mail Adresse
[email protected]. Außerdem bei ERGO Direkt Versicherungen, Datenschutzbeauftragter,
Karl-Martell-Str. 60, 90344 Nürnberg. Selbstverständlich erhalten Sie hier auch alle Auskünfte zum Thema
Datenschutz.
Bitte nächste Seite beachten und unterschreiben!
Seite 4 von 5
104SA_KFZ
Belehrung - Wichtiger Hinweis
Mitteilung nach § 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei vertraglichen Obliegenheitsverletzungen nach dem
Versicherungsfall
Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten, Vorlage von Belegen
Sie müssen uns nach Eintritt des Versicherungsfalls jede Auskunft erteilen, die zur Feststellung des
Versicherungsfalls oder des Umfangs unserer Leistungspflicht erforderlich ist (Auskunftsobliegenheit). Ihre
Auskünfte müssen wahrheitsgemäß und fristgerecht sein. Sie müssen uns die sachgerechte Prüfung unserer
Leistungspflicht ermöglichen. Hierzu müssen Sie alles Ihnen zur Sachverhaltsaufklärung Zumutbare unternehmen
(Aufklärungsobliegenheit). Wir können auch verlangen, soweit zumutbar, dass Sie uns Belege fristgerecht
vorlegen.
Leistungs-Freiheit
Verletzen Sie diese Obliegenheiten vorsätzlich, verlieren Sie Ihren Anspruch auf Leistung. Verletzen Sie diese
Obliegenheiten grob fahrlässig, können wir unsere Leistung kürzen. Diese Kürzung richtet sich im Verhältnis nach
der Schwere Ihres Verschuldens. Dies kann sogar dazu führen, dass Sie Ihren Anspruch vollständig verlieren. Eine
Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt haben.
Wir bleiben jedoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige
Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den
Umfang unserer Leistungs-Pflicht ursächlich war.
Verletzen Sie die Obliegenheit arglistig, werden wir in jedem Fall leistungsfrei.
Hinweis:
Steht die vertragliche Leistung nicht Ihnen, sondern einem Dritten zu, ist auch dieser zur Auskunft, Aufklärung
und Vorlage von Belegen verpflichtet.
Schlusserklärung:
Ich versichere hiermit, dass ich alle Angaben in dieser Schadensmeldung nach bestem Wissen vollständig und
wahrheitsgemäß gemacht habe.
Ort, Datum
Unterschrift des Versicherten
Unterschrift des Fahrers
Seite 5 von 5
104SA_KFZ

Download Report