Schadensmeldung zur Kraftfahrt-Versicherung Schadensnummer Bitte stets angeben KraftfahrtVersicherung Unsere Telefonnummer Unsere Faxnummer ERGO Direkt Versicherung AG Karl-Martell- Straße 60 90344 Nürnberg 0800 / 444 1000 0911 / 148 -1400 Absendedatum Bitte füllen Sie die zutreffenden Abschnitte der Schadensmeldung vollständig und wahrheitsgemäß aus, auch wenn Sie davon überzeugt sind, den Unfall nicht verschuldet zu haben. Senden Sie diese unverzüglich unterschrieben zurück. Nur dann können wir unberechtigte Schadensersatz-Ansprüche abwehren. „Beachten Sie bitte die Belehrung über Obliegenheitsverletzungen, Einzelfalleinwilligungen zur Prüfung der Leistungspflicht und Schlusserklärung am Ende.“ Mit freundlichen Grüßen Ihre ERGO Direkt Versicherung AG 1 Allgemeiner Teil (Bitte immer ausfüllen) Schadensanzeige zur Kraftfahrt-Haftpflicht-Versicherung Fahrzeug-Versicherung (Kasko) 1.1 Angaben zum Versicherungs-Nehmer Telefonisch erreichbar unter: Bank: IBAN: 1.2 Angaben zum versicherten Fahrzeug Amtliches Kennzeichen: Hersteller: Baujahr: km Fahrgestell-Nr.: 1.3 Angaben zum Fahrer Name: Adresse: Führerschein seit: Klasse: Ich/Der Fahrer trat die Fahrt an am: vor-/nachmittags Uhr in Der Lenker meines Fahrzeugs steht in folgendem dienstlichen oder geschäftlichen Verhältnis zu mir: (z.B. Prokurist, Kraftfahrer, Mieter, Entleiher, Gesellschafter o.ä.) 2 Schadens-Schilderung (Bitte immer ausfüllen) Schadens-Hergang (evtl. Skizze beifügen): Schadens-Tag Uhrzeit: Schadens-Ort: Zeugen: Polizeiaufnahme ja nein Dienststelle: Adresse: Tagebuch-Nr.: Bei Diebstahl-, Brand- oder Wildschäden ab 500,00 EUR ist eine Anzeige der Polizeibehörde erforderlich. Gebührenpflichtige Verwarnung: ja nein EUR Wer: Wer hat nach Ihrer Auffassung das Schadens-Ereignis verschuldet? Ich/Der Fahrer meines Fahrzeugs nahm in den letzten 24 Stunden vor dem Unfall an alkoholischen Getränken, (z.B. Bier, Wein, Schnaps u.ä.), bzw. Drogen zu mir/sich: Alkohol-Blutprobe des Fahrers: ja 0 nein Ergebnis: /00 Ich/Der Fahrer verließ den Unfall-Ort, ohne die Feststellung der Art der Beteiligung zu ermöglichen. ja nein Haben Sie eigene Ansprüche beim Versicherer des Unfall-Gegners angemeldet? ja nein Beabsichtigen Sie dies zu tun? ja nein 3 Fremdschaden: (Bitte nur ausfüllen, sofern ein Fremdschaden entstanden ist.) Die Angaben sind nur insoweit zu machen, als dies ohne Befragen des Geschädigten möglich ist. Anspruchsteller: Tel.: Straße Nr.: PLZ, Ort: Entstandener Sachschaden (bei Kfz: Kennzeichen angeben): Sonstige Beteiligte (bei Kfz: Kennzeichen angeben): Personenschaden: ja nein Name/Anschrift: Verletzungen: Wie nahm der Verletzte am Verkehr teil? Fußgänger War der Sicherheitsgurt angelegt? ja nein Radfahrer Eig. Insasse Fremd. Insasse 4 Kasko-Schaden: Schäden am eigenen Kfz: Bei Entwendung: Welche Teile wurden entwendet? (Wann und zu welchem Preis angeschafft?) Höhe der Reparatur EUR Kostenvoranschlag Gewünschte Abrechnung nach: Gutachten Rechnung Wo kann das Auto besichtigt werden? Tel.: Gehört das Fahrzeug zum Betriebsvermögen? ja nein Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt? ja nein Sicherungsschein: ja nein Leasinggeber: ja nein Ggfs. Name und Anschrift, sowie Aktenzeichen der Bank bzw. des Leasinggebers: ja Frühere Schäden Höhe EUR repariert nein unrepariert Das beschädigte Fahrzeug ist mindestens bis zur Besichtigung durch den Sachverständigen aufzubewahren. Das versicherte Fahrzeug wurde zur Zeit des Schadens-Ereignisses verwendet: als Mietwagen beim Rennsport als Selbstfahrervermietfahrzeug 5 als Taxi im Güternahverkehr zur Privat- oder Geschäftsfahrt Nur bei Schäden durch Haarwild zu beantworten: Welches Tier kreuzte die Fahrbahn: Kam es zu einer Kollision mit dem Tier: ja nein Falls nein, bitte teilen Sie mit, aus welchem Grunde es dennoch zur Fahrzeugbeschädigung kam. Falls ja, bitte lassen Sie Ihr Fahrzeug nicht reinigen, bevor über das Erfordernis einer Fahrzeugbesichtigung entschieden ist. Der Schadens-Fall wurde angezeigt bei: Jagdpächter Polizeidienststelle Bitte fügen Sie die Wildbescheinigung bei. Seite 3 von 5 104SA_KFZ Datenschutzhinweis Informationen zur Verwendung Ihrer Daten: ERGO Direkt Versicherungen haben sich verpflichtet, die Verhaltensregeln der deutschen Versicherungswirtschaft einzuhalten. Ihr Vorteil: Wir informieren Sie umfassend über die Verwendung Ihrer Daten und machen deren Verarbeitung für Sie transparent. Es ist selbstverständlich, dass wir die relevanten Bestimmungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie alle weiteren maßgeblichen Gesetze beachten. Die Unternehmen der ERGO Versicherungsgruppe (zu finden unter ergodirekt.de/datenschutz) führen Ihre Stammdaten (z. B. Name, Adresse) in gemeinsamen Datensammlungen. Sie dürfen sich diese gegenseitig zur Nutzung überlassen, soweit dies für die ordnungsgemäße Durchführung der Versicherungs-Angelegenheiten erforderlich ist. ERGO Direkt Versicherungen erheben neben den vertragsrelevanten Daten auch Angaben (z. B. Bankverbindung, Telefonnummer), die für eine kostengünstige Vertragsführung wichtig sind. Die erhobenen personenbezogenen Daten nutzen und verarbeiten wir grundsätzlich nur zweckgebunden. Sie werden für das Versicherungsverhältnis, zur Qualitätssicherung, Werbung für eigene Versicherungsprodukte und die der Versicherungsgruppe, sowie zur Markt- und Meinungsforschung eingesetzt. Wir benötigen Ihre personenbezogenen Daten insbesondere zur Abwicklung des Vertragsverhältnisses und im Leistungsfall. Sie können Daten löschen oder sperren lassen, wenn die Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung unzulässig oder nicht mehr erforderlich ist. Sie können jederzeit der Verarbeitung und Nutzung Ihrer personenbezogenen Daten widersprechen. Der Widerspruch kann dazu führen, dass Ihre geltend gemachten Ansprüche nicht reguliert werden können. Wir setzen Ihren Wunsch nach Ablauf einer technisch nötigen Frist um. Weitergehende Informationen wie: • den Code of Conduct (Verhaltensregeln der deutschen Versicherungswirtschaft), • die Unternehmen der ERGO Versicherungsgruppe, • die Dienstleisterliste, der für uns tätigen Unternehmen, finden Sie im Internet unter ergodirekt.de/datenschutz. Sie möchten einen Ausdruck anfordern oder Wünsche zu Ihren personenbezogenen Daten äußern? Dazu erreichen Sie uns telefonisch gebührenfrei: 0800 / 444 1000, oder schriftlich unter der E-Mail Adresse [email protected]. Außerdem bei ERGO Direkt Versicherungen, Datenschutzbeauftragter, Karl-Martell-Str. 60, 90344 Nürnberg. Selbstverständlich erhalten Sie hier auch alle Auskünfte zum Thema Datenschutz. Bitte nächste Seite beachten und unterschreiben! Seite 4 von 5 104SA_KFZ Belehrung - Wichtiger Hinweis Mitteilung nach § 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei vertraglichen Obliegenheitsverletzungen nach dem Versicherungsfall Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten, Vorlage von Belegen Sie müssen uns nach Eintritt des Versicherungsfalls jede Auskunft erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder des Umfangs unserer Leistungspflicht erforderlich ist (Auskunftsobliegenheit). Ihre Auskünfte müssen wahrheitsgemäß und fristgerecht sein. Sie müssen uns die sachgerechte Prüfung unserer Leistungspflicht ermöglichen. Hierzu müssen Sie alles Ihnen zur Sachverhaltsaufklärung Zumutbare unternehmen (Aufklärungsobliegenheit). Wir können auch verlangen, soweit zumutbar, dass Sie uns Belege fristgerecht vorlegen. Leistungs-Freiheit Verletzen Sie diese Obliegenheiten vorsätzlich, verlieren Sie Ihren Anspruch auf Leistung. Verletzen Sie diese Obliegenheiten grob fahrlässig, können wir unsere Leistung kürzen. Diese Kürzung richtet sich im Verhältnis nach der Schwere Ihres Verschuldens. Dies kann sogar dazu führen, dass Sie Ihren Anspruch vollständig verlieren. Eine Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt haben. Wir bleiben jedoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungs-Pflicht ursächlich war. Verletzen Sie die Obliegenheit arglistig, werden wir in jedem Fall leistungsfrei. Hinweis: Steht die vertragliche Leistung nicht Ihnen, sondern einem Dritten zu, ist auch dieser zur Auskunft, Aufklärung und Vorlage von Belegen verpflichtet. Schlusserklärung: Ich versichere hiermit, dass ich alle Angaben in dieser Schadensmeldung nach bestem Wissen vollständig und wahrheitsgemäß gemacht habe. Ort, Datum Unterschrift des Versicherten Unterschrift des Fahrers Seite 5 von 5 104SA_KFZ
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