Bitte deutlich und vollständig ausfüllen

Bitte deutlich und vollständig ausfüllen. Zutreffendes bitte ankreuzen!
Antrag auf Erteilung eines
Jahresjagdscheines für das/die Jagdjahr/e
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Jahresfalknerjagdscheines für das/die Jagdjahr/e
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Jugendjagdscheines für das/die Jagdjahr/e
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Tagesjagdscheines für die Zeit vom __________________ bis zum ____________________
(vierzehn aufeinanderfolgende Tage)
Angaben zur Person
Name, Vorname
Geburtsdatum, Geburtsort
Staatsangehörigkeit
Hauptwohnung (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)
Erklärung zu Vorstrafen / Ermittlungsverfahren
Ich bin nicht vorbestraft
Ich bin am ______________ vom _________________________________________________ wegen
______________________________________________________(Aktenzeichen des Gerichts ______________________________)
rechtskräftig verurteilt worden.
Gegen mich läuft kein Ermittlungsverfahren
Gegen mich läuft bei ____________________________________________________________ wegen
__________________________________________________________________ ein Ermittlungsverfahren.
Erklärung über die Jagdfläche
Ich bin in keinem Jagdbezirk als Eigentümer/in, Nießbraucher/in, Pächter/in, Mitpächter/in, Unterpächter/in oder auf Grund einer entgeltlichen Jagderlaubnis zur Jagd befugt.
Ich bin in folgenden Jagdbezirken zur Jagd befugt (Erläuterung s. Rückseite):
Lfd.
Nr.
Rechtsgrund der Jagdbefugnis (Eigentum,
Nießbrauch, Alleinpacht, Mitpacht, Unterpacht, entgeltliche Jagderlaubnis)
Ort und Bezeichnung der Jagd
Für die Bearbeitung werden folgende Unterlagen benötigt:
1. Der Jagdschein
2. Ein Versicherungsnachweis (Mindestdeckungssumme:
500.000 € für Personen-, 50.000 € für Sachschäden)
3. Ein Lichtbild bei Neu- und Erstausstellung
4. Personalausweis und Prüfungszeugnis bei Erstausstellung
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Datum
Anrechnungszeitraum
von
bis
(Monat/Jahr)
Fläche, für die die
Jagdbefugnis
besteht in ha
Die in diesem Antrag erhobenen personenbezogenen Daten werden zur Erfüllung der Aufgaben
der Jagdbehörde nach §§ 12 (1), 13 (1) und 14 (1)
Datenschutzgesetz NRW in Verbindung mit §§ 15
– 18 a Bundesdatenschutzgesetz und §§ 24, 26
Verwaltungsverfahrensgesetz NRW erhoben,
gespeichert, verarbeitet und übermittelt.
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Unterschrift Antragsteller/in
Jagdscheinnummer: __________________________
Vfg.
gültig vom
1. _______-Jahresjagdschein ausstellen
Tagesjagdschein ausstellen
bis zum
______________
31.03._________
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______________
2. ______________ EURO Gebühr vereinnahmen
______________ EURO Jagdabgabe vereinnahmen
3. Ausstellung / Verlängerung im Programm erfassen
4. Jagdschein
ausgehändigt am:
übersandt am:
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5. Z.d.A.
Im Auftrag
Erläuterung zur einzutragenden Jagdfläche:
Bei einer unentgeltlichen Jagderlaubnis oder einer Erlaubnis zu Einzelabschüssen ist keine Jagdfläche einzutragen.
Bei mehreren Pächtern und bei entgeltlichen Jagderlaubnissen ist die Fläche aufzuteilen, einzutragen ist nur der jeweilige Anteil.
Unterverpachtete Flächen sind abzuziehen.

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