Mitgliedschaftsantrag Berufstätige Ich möchte TK-Mitglied werden ab  Tag Persönliche Angaben Monat Herr Jahr Mein monatliches Bruttoentgelt beträgt bis zu 450 Euro (Minijob). mehr als 4.687,50 Euro. Frau Erhalten Sie Einmalzahlungen wie Weihnachts- oder Urlaubsgeld? Dann zählen Sie zu Ihrem monatlichen Bruttoeinkommen einfach ein Zwölftel der Einmalzahlungen dazu. Name Vorname Ich habe mich von der Krankenversicherungspflicht befreien lassen. Straße, Nr. Ich habe mich von der Rentenversicherungspflicht befreien lassen. Bitte senden Sie uns Kopien der Befreiungen zu. PLZ, Ort  Geburtsdatum Tag Monat  Versichertennummer Ich beziehe Rente bzw. habe Rente beantragt. Ich erhalte Versorgungsbezüge (z. B. Betriebsrente, Pension). Diese finden Sie auf Ihrer Gesundheitskarte. Bitte geben Sie Ihre Rentenversicherungsnummer (RV-Nummer) an: RV-Nummer Rentenbezug Jahr  Sofern Ihnen diese nicht vorliegt, ergänzen Sie bitte folgende Angaben: Geburtsname Angaben zur Familie lch möchte Angehörige (Ehe-/Lebenspartner/in nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz, Kinder) beitragsfrei mitversichern. Antrag auf Familienversicherung liegt bei Geburtsort wird nachgereicht bitte zusenden Angaben für die TK-Pflegeversicherung Staatsangehörigkeit Angaben zum letzten Versicherungsverhältnis Ich bin von der sozialen Pflegeversicherung befreit. Bitte senden Sie uns eine Kopie der Befreiung zu. Ich bin Mutter/Vater eines Kindes/mehrerer Kinder. Wir brauchen die Angabe, um Ihre Beiträge zur Pflegeversicherung korrekt berechnen zu können. Reichen Sie bitte einen entsprechenden Nachweis ein, z. B. eine Kopie der Geburtsurkunde. Ich war zuletzt versichert bei Krankenkasse Ort Mitglieder werben und gewinnen von bis Ich wurde geworben durch pflichtig freiwillig privat familienversichert Die Kündigungsbestätigung liegt bei wird nachgereicht Name Anschrift Rückfragen und Unterschrift Angaben für die Versicherung bei der TK Bei Fragen helfen Sie uns mit folgenden Angaben Ich bin beschäftigt/tätig als Telefon* E-Mail* Es handelt sich um meine erste Beschäftigung als Arbeitnehmer/in in Deutschland. Arbeitgeber Straße, Nr. PLZ, Ort Datum X Unterschrift Ihre persönlichen Daten (Sozialdaten) brauchen wir, um unsere Aufgaben für Sie richtig zu erledigen. Die Rechtsgrundlagen hierfür sind § 284 Sozialgesetzbuch V (SGB V) und § 94 Sozialgesetzbuch XI (SGB XI). beschäftigt ab/seit * freiwillige Angaben Ich bin selbstständig. 3058330839 Ich bin Gesellschafter/in und/oder Geschäftsführer/in einer GmbH. Techniker Krankenkasse 20901 Hamburg Ihr Bild für die elektronische Gesundheitskarte Damit Sie rechtzeitig zu Beginn Ihrer Versicherung eine elektronische Gesundheitskarte erhalten, benötigen wir ein Passbild von Ihnen (Ausnahme: Versicherte unter 15 Jahren). Bitte kleben Sie hier Ihr Bild auf. Bitte drucken Sie dieses Formular aus und kleben Ihr Originalbild auf den dafür vorgesehenen Platzhalter. Eine Übersendung per E-Mail dürfen wir nicht akzeptieren. Persönliche Angaben Herr Frau Name Vorname Geburtsdatum Tag Monat Jahr PLZ, Ort Versichertennummer Rentenversicherungs-Nr. Telefon (freiwillige Angabe) E-Mail (freiwillige Angabe) Ich bestätige, dass das Passbild mich darstellt. Datum Unterschrift Tag Monat Jahr Hinweise zum Bild Ideal ist ein aktuelles Foto, das einem Passbild entspricht. Es muss nicht biometrisch sein, sollte aber folgende Eigenschaften haben: circa 45 mm x 35 mm groß möglichst neutraler Hintergrund klar erkennbares Gesicht, von vorn fotografiert Sie können frei entscheiden, ob das Foto farbig oder schwarz-weiß sein soll. Bitte verwenden Sie weder Kopien noch selbst erstellte Ausdrucke von Bildern. Diese können aus Qualitätsgründen nicht verarbeitet werden. Techniker Krankenkasse 20901 Hamburg