Anschrift der Krankenkasse Audi BKK OE Produkte Postfach 10 01 60 85001 Ingolstadt Lichtbild für die elektronische Gesundheitskarte (eGK) Sehr gehrte Damen und Herren, anbei übersende ich Ihnen meinlichtbild für die Erstellung der eGK. Mit freundlichen Grüßen Unterschrift (ggf. vom Erziehungsberechtigten bei Versicherten unter 15 Jahre) Krankenkasse: Audi Bkk IK-Nummer: KV-Nummer (alt): KV-Nummer (neu): Name: Vorname: Geburtsdatum: Ich bestätige die Richtigkeit der Daten sowie des Bildes und erkläre mich mit den vorgenannten Datenschutzhinweisen einverstanden. Außerdem erteile ich mit meiner Unterschrift die Freigabe zur Nutzung des Bildes für die elektronische Gesundheitskarte. Ihr Foto wird ausschließlich für die Erstellung der Gesundheitskarte verwendet. Das digitale Bild wird geschützt aufbewahrt. Ort, Datum Unterschrift (ggf. vom Erziehungsberechtigten bei Versicherten unter 15 Jahre)
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