Auszubildende

Mitgliedschaftsantrag Auszubildende
Ich möchte TK-Mitglied werden ab
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Tag
Persönliche Angaben
Monat
Herr
lch möchte Angehörige (Ehe-/Lebenspartner/in nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz, Kinder) beitragsfrei mitversichern.
Frau
Name
Antrag auf Familienversicherung
Vorname
liegt bei
Straße, Nr.
wird nachgereicht
bitte zusenden
Angaben für die TK-Pflegeversicherung
PLZ, Ort
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Geburtsdatum
Tag
Monat
Jahr
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Versichertennummer
Diese finden Sie auf Ihrer Gesundheitskarte.
Bitte geben Sie Ihre Rentenversicherungsnummer (RV-Nummer) an:
RV-Nummer
Angaben zur Familie
Jahr
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Ich bin von der sozialen Pflegeversicherung befreit.
Bitte senden Sie uns eine Kopie der Befreiung zu.
Ich bin Mutter/Vater eines Kindes/mehrerer Kinder.
Wir brauchen die Angabe, um Ihre Beiträge zur Pflegeversicherung
korrekt berechnen zu können. Reichen Sie bitte einen entsprechenden Nachweis ein, z. B. eine Kopie der Geburtsurkunde.
Mitglieder werben und gewinnen
Ich wurde geworben durch
Name
Sofern Ihnen diese nicht vorliegt, ergänzen Sie bitte folgende Angaben:
Anschrift
Geburtsname
Rückfragen und Unterschrift
Geburtsort
Bei Fragen helfen Sie uns mit folgenden Angaben
Staatsangehörigkeit
Telefon*
Bitte beantragen Sie einen Sozialversicherungsausweis für mich.
Sie erhalten diesen in den nächsten Tagen per Post direkt vom
Rentenversicherungsträger.
E-Mail*
Angaben zum letzten Versicherungsverhältnis
Ich war zuletzt versichert bei
Datum
X
Unterschrift
Krankenkasse
Ihre persönlichen Daten (Sozialdaten) brauchen wir, um unsere Aufgaben für Sie richtig zu erledigen. Die Rechtsgrundlagen hierfür sind § 284
Sozialgesetzbuch V (SGB V) und § 94 Sozialgesetzbuch XI (SGB XI).
Ort
von
bis
pflichtig
freiwillig
* freiwillige Angaben
privat
familienversichert
Die Kündigungsbestätigung
liegt bei
wird nachgereicht
Angaben zu Ihrer Ausbildung
Ausbildungsberuf
Arbeitgeber
Straße, Nr.
PLZ, Ort
Ich habe mich von der Krankenversicherungspflicht befreien lassen.
Bitte senden Sie uns eine Kopie der Befreiung zu.
Rentenbezug
Ich beziehe Rente bzw. habe Rente beantragt.
3108890766
Ich erhalte Versorgungsbezüge (z. B. Betriebsrente, Pension).
Techniker Krankenkasse
20901 Hamburg
Ihr Bild für die elektronische Gesundheitskarte
Damit Sie rechtzeitig zu Beginn Ihrer Versicherung eine
elektronische Gesundheitskarte erhalten, benötigen wir ein
Passbild von Ihnen (Ausnahme: Versicherte unter 15 Jahren).
Bitte kleben Sie
hier Ihr Bild auf.
Bitte drucken Sie dieses Formular aus und kleben Ihr Originalbild
auf den dafür vorgesehenen Platzhalter.
Eine Übersendung per E-Mail dürfen wir nicht akzeptieren.
Persönliche Angaben
Herr
Frau
Name
Vorname
Geburtsdatum
Tag
Monat
Jahr
PLZ, Ort
Versichertennummer
Rentenversicherungs-Nr.
Telefon (freiwillige Angabe)
E-Mail (freiwillige Angabe)
Ich bestätige, dass das Passbild mich darstellt.
Datum
Unterschrift
Tag
Monat Jahr
Hinweise zum Bild
Ideal ist ein aktuelles Foto, das einem Passbild entspricht. Es muss nicht biometrisch sein, sollte
aber folgende Eigenschaften haben:
circa 45 mm x 35 mm groß
möglichst neutraler Hintergrund
klar erkennbares Gesicht, von vorn fotografiert
Sie können frei entscheiden, ob das Foto farbig oder schwarz-weiß sein soll. Bitte verwenden Sie
weder Kopien noch selbst erstellte Ausdrucke von Bildern. Diese können aus Qualitätsgründen nicht
verarbeitet werden.
Techniker Krankenkasse
20901 Hamburg

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