Mitgliedschaftsantrag Berufstätige

Mitgliedschaftsantrag Berufstätige
Ich möchte TK-Mitglied werden ab
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Tag
Persönliche Angaben
Monat
Herr
Jahr
Mein monatliches Bruttoentgelt beträgt
bis zu 450 Euro (Minijob).
mehr als 4.800,00 Euro.
Frau
Erhalten Sie Einmalzahlungen wie Weihnachts- oder Urlaubsgeld? Dann
zählen Sie zu Ihrem monatlichen Bruttoeinkommen einfach ein Zwölftel
der Einmalzahlungen dazu.
Name
Vorname
Ich habe mich von der Krankenversicherungspflicht befreien lassen.
Straße, Nr.
Ich habe mich von der Rentenversicherungspflicht befreien lassen.
Bitte senden Sie uns Kopien der Befreiungen zu.
PLZ, Ort
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Geburtsdatum
Tag
Monat
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Versichertennummer
Ich beziehe Rente bzw. habe Rente beantragt.
Ich erhalte Versorgungsbezüge (z. B. Betriebsrente, Pension).
Diese finden Sie auf Ihrer Gesundheitskarte.
Bitte geben Sie Ihre Rentenversicherungsnummer (RV-Nummer) an:
RV-Nummer
Rentenbezug
Jahr
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Sofern Ihnen diese nicht vorliegt, ergänzen Sie bitte folgende Angaben:
Geburtsname
Angaben zur Familie
lch möchte Angehörige (Ehe-/Lebenspartner/in nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz, Kinder) beitragsfrei mitversichern.
Antrag auf Familienversicherung
liegt bei
Geburtsort
wird nachgereicht
bitte zusenden
Angaben für die TK-Pflegeversicherung
Staatsangehörigkeit
Angaben zum letzten Versicherungsverhältnis
Ich bin von der sozialen Pflegeversicherung befreit.
Bitte senden Sie uns eine Kopie der Befreiung zu.
Ich bin Mutter/Vater eines Kindes/mehrerer Kinder.
Wir brauchen die Angabe, um Ihre Beiträge zur Pflegeversicherung
korrekt berechnen zu können. Reichen Sie bitte einen entsprechenden Nachweis ein, z. B. eine Kopie der Geburtsurkunde.
Ich war zuletzt versichert bei
Krankenkasse
Ort
Mitglieder werben und gewinnen
von
bis
Ich wurde geworben durch
pflichtig
freiwillig
privat
familienversichert
Die Kündigungsbestätigung
liegt bei
wird nachgereicht
Name
Anschrift
Rückfragen und Unterschrift
Angaben für die Versicherung bei der TK
Bei Fragen helfen Sie uns mit folgenden Angaben
Ich bin beschäftigt/tätig als
Telefon*
E-Mail*
Es handelt sich um meine erste Beschäftigung
als Arbeitnehmer/in in Deutschland.
Arbeitgeber
Straße, Nr.
PLZ, Ort
Datum
X Unterschrift
Ihre persönlichen Daten (Sozialdaten) brauchen wir, um unsere Aufgaben für Sie richtig zu erledigen. Die Rechtsgrundlagen hierfür sind § 284
Sozialgesetzbuch V (SGB V) und § 94 Sozialgesetzbuch XI (SGB XI).
beschäftigt ab/seit
* freiwillige Angaben
Ich bin selbstständig.
3058330839
Ich bin Gesellschafter/in und/oder Geschäftsführer/in einer GmbH.
Techniker Krankenkasse
20901 Hamburg
Ihr Bild für die elektronische Gesundheitskarte
Damit Sie rechtzeitig zu Beginn Ihrer Versicherung eine
elektronische Gesundheitskarte erhalten, benötigen wir ein
Passbild von Ihnen (Ausnahme: Versicherte unter 15 Jahren).
Bitte kleben Sie
hier Ihr Bild auf.
Bitte drucken Sie dieses Formular aus und kleben Ihr Originalbild
auf den dafür vorgesehenen Platzhalter.
Eine Übersendung per E-Mail dürfen wir nicht akzeptieren.
Persönliche Angaben
Herr
Frau
Name
Vorname
Geburtsdatum
Tag
Monat
Jahr
PLZ, Ort
Versichertennummer
Rentenversicherungs-Nr.
Telefon
E-Mail
(freiwillige Angabe)
(freiwillige Angabe)
Ich bestätige, dass das Passbild mich darstellt.
Datum
Unterschrift
Tag
Monat
Jahr
300331 06/2016
Hinweise zum Bild
Ideal ist ein aktuelles Foto, das einem Passbild entspricht. Es muss nicht biometrisch sein, sollte aber
folgende Eigenschaften haben:
circa 45 mm x 35 mm groß
möglichst neutraler Hintergrund
klar erkennbares Gesicht, von vorn fotografiert
Sie können frei entscheiden, ob das Foto farbig oder schwarz-weiß sein soll. Bitte verwenden Sie weder
Kopien noch selbst erstellte Ausdrucke von Bildern. Diese können aus Qualitätsgründen nicht verarbeitet
werden.
Techniker Krankenkasse
20901 Hamburg

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