 Mitgliedschaftsantrag Studenten Rentenbezug Ich möchte TK-Mitglied werden ab Persönliche Angaben Herr Frau Ich beziehe Rente bzw. habe Rente beantragt. Ich erhalte Versorgungsbezüge (z. B. Betriebsrente, Pension). Name Vorname Sachleistungsanspruch Ausland Geburtsdatum Ich habe Anspruch auf Sachleistungen nach ausländischem Recht. Straße, Nr. Angaben zur Familie PLZ, Ort lch möchte Angehörige (Ehe-/Lebenspartner/in nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz, Kinder) beitragsfrei mitversichern. Telefon* Antrag auf Familienversicherung E-Mail* liegt bei Versichertennummer Diese finden Sie auf Ihrer Gesundheitskarte. Rentenversicherungs-Nr. Falls keine Rentenversicherungsnummer vorliegt, bitte angeben: wird nachgereicht bitte zusenden Ich bin verheiratet und mein/e Ehe-/Lebenspartner/in ist nicht bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert. Angaben für die TK-Pflegeversicherung Geburtsname Ich bin von der sozialen Pflegeversicherung befreit. Bitte senden Sie uns eine Kopie der Befreiung zu. Geburtsort Staatsangehörigkeit Ich bin Mutter/Vater eines Kindes/mehrerer Kinder. Wir brauchen die Angabe, um Ihre Beiträge zur Pflegeversicherung korrekt berechnen zu können. Reichen Sie bitte einen entsprechenden Nachweis ein, z. B. eine Kopie der Geburtsurkunde. Angaben zum letzten Versicherungsverhältnis Ich war zuletzt versichert bei Mitglieder werben und gewinnen Krankenkasse Ich wurde geworben durch Ort Name von bis Anschrift pflichtig freiwillig privat familienversichert Datum Die Kündigungsbestätigung liegt bei X Unterschrift Bitte senden Sie den unterschriebenen Antrag an die auf der Rückseite aufgeführte Adresse bzw. Nummer. wird nachgereicht Angaben zur Versicherung bei der TK (Fach-) Hochschule Fachrichtung aktuelles Fachsemester ab/seit bis voraussichtlich Bitte fügen Sie eine aktuelle Studentenbescheinigung bei. Ich habe mich von der Krankenversicherungspflicht befreien lassen . Bitte senden Sie uns eine Kopie der Befreiung zu. Angaben zu Einkünften Ich beziehe bzw. beantrage Leistungen bei der Agentur für Arbeit. 3108890791 Ich bin während des Studiums beschäftigt oder selbstständig tätig. wöchentliche Arbeitszeit Stunden wöchentliche Studienzeit Stunden monatliches Bruttoentgelt aus der Beschäftigung EUR monatlicher Gewinn aus der Selbstständigkeit EUR * freiwillige Angaben Ihre persönlichen Daten (Sozialdaten) brauchen wir, um unsere Aufgaben für Sie richtig zu erledigen. Die Rechtsgrundlagen hierfür sind § 284 Sozialgesetzbuch V und § 94 Sozialgesetzbuch XI (SGB XI). Techniker Krankenkasse 20901 Hamburg Ihr Bild für die elektronische Gesundheitskarte Damit Sie rechtzeitig zu Beginn Ihrer Versicherung eine elektronische Gesundheitskarte erhalten, benötigen wir ein Passbild von Ihnen (Ausnahme: Versicherte unter 15 Jahren). Bitte kleben Sie hier Ihr Bild auf. Bitte drucken Sie dieses Formular aus und kleben Ihr Originalbild auf den dafür vorgesehenen Platzhalter. Eine Übersendung per E-Mail dürfen wir nicht akzeptieren. Persönliche Angaben Herr Frau Name Vorname Geburtsdatum Tag Monat Jahr PLZ, Ort Versichertennummer Rentenversicherungs-Nr. Telefon (freiwillige Angabe) E-Mail (freiwillige Angabe) Ich bestätige, dass das Passbild mich darstellt. Datum Unterschrift Tag Monat Jahr Hinweise zum Bild Ideal ist ein aktuelles Foto, das einem Passbild entspricht. Es muss nicht biometrisch sein, sollte aber folgende Eigenschaften haben: circa 45 mm x 35 mm groß möglichst neutraler Hintergrund klar erkennbares Gesicht, von vorn fotografiert Sie können frei entscheiden, ob das Foto farbig oder schwarz-weiß sein soll. Bitte verwenden Sie weder Kopien noch selbst erstellte Ausdrucke von Bildern. Diese können aus Qualitätsgründen nicht verarbeitet werden. Techniker Krankenkasse 20901 Hamburg Name Vorname Techniker Krankenkasse 20901 Hamburg Straße, Nr. PLZ, Ort Vers.-Nr. SEPA-Lastschriftmandat Gläubiger-ID: Mandatsreferenznummer: DE51TK100000031158 wird nachgereicht Ich ermächtige die Techniker Krankenkasse, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Techniker Krankenkasse auf mein Konto gezogene Lastschrift einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Zugleich verpflichte ich mich, die Techniker Krankenkasse bei Beendigung meines Mandats zu benachrichtigen.  Einzug des Beitrags von folgendem Konto ab Monat IBAN Jahr D E  Ich bin der Kontoinhaber: Ja Nein, dann bitte den abweichenden Kontoinhaber angeben  Vorname, Nachname  Straße, Nr.   PLZ Ort Ort Datum  Tag Monat Jahr Unterschrift Kontoinhaber/in W000913 Die persönlichen Daten (Sozialdaten) brauchen wir, um unsere Aufgaben für Sie richtig zu erledigen. Die Rechtsgrundlagen hierfür sind § 284 Sozialgesetzbuch V (SGB V) und § 94 Sozialgesetzbuch XI (SGB XI).