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Mitgliedschaftsantrag
Ich möchte TK-Mitglied werden ab
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Tag
Persönliche Angaben
Monat
Herr
Jahr
Angaben zum Einkommen
Frau
Name
Mein monatliches Einkommen beträgt
Vorname
Art des Einkommens
Straße, Nr.
Meine einmaligen Bezüge (z. B. Weihnachtsund Urlaubsgeld) betragen insgesamt jährlich
EUR
EUR
PLZ, Ort
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Geburtsdatum
Tag
Monat
Jahr
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Versichertennummer
Diese finden Sie auf Ihrer Gesundheitskarte.
Bitte geben Sie Ihre Rentenversicherungsnummer (RV-Nummer) an:
RV-Nummer
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Sofern Ihnen diese nicht vorliegt, ergänzen Sie bitte folgende Angaben:
Geburtsname
Art der Bezüge
Bitte fügen Sie Einkommensnachweise in Kopie bei.
Angaben zur Familie
lch möchte Angehörige (Ehe-/Lebenspartner/in nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz, Kinder) beitragsfrei mitversichern.
Antrag auf Familienversicherung
liegt bei
wird nachgereicht
bitte zusenden
Ich bin verheiratet und mein/e Ehe-/Lebenspartner/in ist nicht bei
einer gesetzlichen Krankenkasse versichert.
Angaben für die TK-Pflegeversicherung
Geburtsort
Ich bin von der sozialen Pflegeversicherung befreit.
Bitte senden Sie uns eine Kopie der Befreiung zu.
Staatsangehörigkeit
Angaben zum letzten Versicherungsverhältnis
Ich bin Mutter/Vater eines Kindes/mehrerer Kinder.
Wir brauchen die Angabe, um Ihre Beiträge zur Pflegeversicherung
korrekt berechnen zu können. Reichen Sie bitte einen entsprechenden Nachweis ein, z. B. eine Kopie der Geburtsurkunde.
Ich war zuletzt versichert bei
Krankenkasse
Mitglieder werben und gewinnen
Ort
Ich wurde geworben durch
von
bis
pflichtig
freiwillig
Name
privat
familienversichert
Die Kündigungsbestätigung
liegt bei
wird nachgereicht
Anschrift
Rückfragen und Unterschrift
Bei Fragen helfen Sie uns mit folgenden Angaben
Angaben für die Versicherung bei der TK
Telefon*
Ich erhalte
E-Mail*
Arbeitslosengeld
Arbeitslosengeld II
Sozialhilfe
Ich bin
Schüler an der Berufsfachschule im Vollzeitunterricht
Schule
Rentner/Pensionär
Beamter
Künstler/Publizist
3058339025
Sonstiges
Rentenbezug
Ich beziehe Rente bzw. habe Rente beantragt.
Ich erhalte Versorgungsbezüge (z. B. Betriebsrente, Pension).
Datum
X
Unterschrift
Ihre persönlichen Daten (Sozialdaten) brauchen wir, um unsere Aufgaben für Sie richtig zu erledigen. Die Rechtsgrundlagen hierfür sind § 284
Sozialgesetzbuch V (SGB V) und § 94 Sozialgesetzbuch XI (SGB XI).
* freiwillige Angaben
Techniker Krankenkasse
20901 Hamburg
Ihr Bild für die elektronische Gesundheitskarte
Damit Sie rechtzeitig zu Beginn Ihrer Versicherung eine
elektronische Gesundheitskarte erhalten, benötigen wir ein
Passbild von Ihnen (Ausnahme: Versicherte unter 15 Jahren).
Bitte kleben Sie
hier Ihr Bild auf.
Bitte drucken Sie dieses Formular aus und kleben Ihr Originalbild
auf den dafür vorgesehenen Platzhalter.
Eine Übersendung per E-Mail dürfen wir nicht akzeptieren.
Persönliche Angaben
Herr
Frau
Name
Vorname
Geburtsdatum
Tag
Monat
Jahr
PLZ, Ort
Versichertennummer
Rentenversicherungs-Nr.
Telefon
E-Mail
(freiwillige Angabe)
(freiwillige Angabe)
Ich bestätige, dass das Passbild mich darstellt.
Datum
Unterschrift
Tag
Monat
Jahr
300331 06/2016
Hinweise zum Bild
Ideal ist ein aktuelles Foto, das einem Passbild entspricht. Es muss nicht biometrisch sein, sollte aber
folgende Eigenschaften haben:
circa 45 mm x 35 mm groß
möglichst neutraler Hintergrund
klar erkennbares Gesicht, von vorn fotografiert
Sie können frei entscheiden, ob das Foto farbig oder schwarz-weiß sein soll. Bitte verwenden Sie weder
Kopien noch selbst erstellte Ausdrucke von Bildern. Diese können aus Qualitätsgründen nicht verarbeitet
werden.
Techniker Krankenkasse
20901 Hamburg
Name
Vorname
Techniker Krankenkasse
20901 Hamburg
Straße, Nr.
PLZ, Ort
Vers.-Nr.
SEPA-Lastschriftmandat
Gläubiger-ID:
Mandatsreferenznummer:
DE51TK100000031158
wird nachgereicht
Ich ermächtige die Techniker Krankenkasse, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich
weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Techniker Krankenkasse auf mein Konto gezogene Lastschrift einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten
Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Zugleich verpflichte ich
mich, die Techniker Krankenkasse bei Beendigung meines Mandats zu benachrichtigen.
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Einzug des Beitrags von folgendem Konto ab
Monat
IBAN
Jahr
D E 
Ich bin der Kontoinhaber:
Ja
Nein, dann bitte den abweichenden Kontoinhaber angeben
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Vorname, Nachname
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Straße, Nr.
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PLZ
Ort
Ort
Datum 
Tag
Monat
Jahr
Unterschrift
Kontoinhaber/in
W000913
Die persönlichen Daten (Sozialdaten) brauchen wir, um unsere Aufgaben für Sie richtig zu erledigen. Die
Rechtsgrundlagen hierfür sind § 284 Sozialgesetzbuch V (SGB V) und § 94 Sozialgesetzbuch XI (SGB XI).

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