Mein Versicherungsverhältnis

Name
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Techniker Krankenkasse
Vorname
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20901 Hamburg
Straße, Nr.
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Bitte wählen Sie Ihren Rücksendeweg aus:
PLZ, Ort
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Vers.-Nr.
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per Post
per Fax
per E-Mail
Bitte beachten Sie: Der Antrag muss handschriftlich unterschrieben sein.
Mein Versicherungsverhältnis
Mein Versicherungsverhältnis
Ich bin selbstständig
bis zum
Ich möchte weiterhin Mitglied der Techniker Krankenkasse bleiben.
Ich bin Arbeitnehmer/in bzw. Auszubildende/r
Beginn der Selbstständigkeit
Hinweis: Beitragspflichtig ist der Gewinn im Sinne des Einkommensteuerrechts. Nicht beitragspflichtig sind Betriebsausgaben
wie z. B. Personalkosten, Miete für Betriebsräume sowie Abschreibungen für Abnutzung (AfA).
Ich bin beschäftigt seit/ab dem
Bitte fügen Sie eine vollständige Kopie des letzten Einkommensteuerbescheids bei.
Arbeitgeber
Straße, Nr.
Ich bin Existenzgründer und habe noch keinen Einkommensteuerbescheid erhalten. Mein Einkommen schätze ich
wie folgt:
PLZ, Ort
Meine jährlichen Bruttoeinnahmen einschließlich Sonderzahlungen (z. B. Urlaubs- und Weihnachtsgeld) liegen in
den nächsten zwölf Monaten über der Jahresarbeitsentgeltgrenze.
Meine durchschnittlichen Einkünfte aus
selbstständiger Tätigkeit betragen in den
kommenden zwölf Monaten voraussichtlich
monatlich
Ich bin geringfügig beschäftigt (monatliches Entgelt bis
450 Euro).
Ich erhalte von der Agentur für Arbeit
einen Gründungszuschuss
Euro
Einstiegsgeld
Ich bin arbeitslos
Für mich zuständig ist die Agentur für Arbeit/ das Jobcenter in
Seit/ab dem
Ich bin Rentner/in bzw. Rentenantragsteller/in
erhalte ich
habe ich beantragt
Ich habe Rente beantragt am
Arbeitslosengeld
Arbeitslosengeld II
Ich beziehe eine Rente aus der
gesetzlichen Rentenversicherung ab dem
Mein bisheriges Beschäftigungsverhältnis wurde durch
meinen Arbeitgeber vorzeitig (ohne Einhaltung der ordentlichen Kündigungsfrist) beendet und ich habe eine Abfindung erhalten.
Höhe der Abfindung
Euro
Ablauf der ordentlichen Kündigungsfrist
Beschäftigungsdauer
Letztes Bruttogehalt
Hinweis: Die Deutsche Rentenversicherung teilt uns automatisch die Höhe Ihrer Rente mit.
Versorgungsbezüge (z. B. Betriebs-/
Zusatzrenten) erwarte/erhalte ich ab dem
Ende der Beschäftigung
W000027
Hinweis: Bitte fügen Sie eine Kopie des Bewilligungsbescheids
bei. Wenn Sie darüber hinaus weitere Einnahmen haben, füllen
Sie bitte auch den Punkt "Einnahmeverhältnisse" auf der folgenden Seite aus.
Jahre
Monate
Euro
Hinweis: Bitte füllen Sie auch den Punkt "Einnahmeverhältnisse" auf der folgenden Seite aus.
2 - 03.02.2016
W000027
Ich bin Student/in bzw. Schüler/in
Ich bin familienversichert/beantrage eine Familienversicherung bei
Beginn des Studiums
Vorname
Schule/Hochschule
Name
Straße, Nr.
Krankenkasse
PLZ, Ort
Straße, Nr.
Aktuelles Fachsemester
PLZ, Ort
Hinweis: Bitte fügen Sie eine aktuelle Schul-/Immatrikulationsbescheinigung bei, aus der die absolvierten Fachsemester
hervorgehen.
Ich beziehe BAföG.
Ich habe Anspruch auf Sachleistungen nach ausländischem Recht.
Ich übe nebenbei eine Beschäftigung mit einer wöchentlichen Arbeitszeit von
Stunden aus.
Ich bin während meines Studiums selbstständig tätig mit
einer wöchentlichen Arbeitszeit von
Stunden
Mein monatliches Einkommen
beträgt durchschnittlich brutto
Hinweis: Sofern Sie sich bei der Techniker Krankenkasse familienversichern möchten, brauchen wir von dem/der Hauptversicherten zusätzliche Angaben auf einem gesonderten Antrag.
Gern schicken wir diesen per Post zu. Alternativ kann er auch
unter www.tk.de (Webcode 6100) ausgefüllt bzw. ausgedruckt
werden.
Ich gehöre keinem der anderen aufgeführten
Personenkreise an
Hinweis: Füllen Sie bitte den Punkt "Einnahmeverhältnisse"
aus.
Einnahmeverhältnisse
Euro
Hinweis: Bitte fügen Sie eine vollständige Kopie Ihres letzten
Einkommensteuerbescheids bei.
Hinweis: Zu den angegebenen Einnahmen fügen Sie bitte
entsprechende Nachweise in Kopie bei (z. B. vollständiger
Einkommensteuerbescheid, Kontoauszüge, Sozialhilfebescheid).
Ich beziehe/beantrage während meines Studiums Leistungen von der Bundesagentur für Arbeit.
Ich habe folgende monatliche Einnahmen
Ich bin/werde Beamtin bzw. Beamter
Beamtenbezüge
Euro
Beginn des Dienstverhältnisses
jährliche Sonderzahlungen
Euro
Hinweis: Bitte fügen Sie die letzte Abrechnung Ihrer Dienstbezüge in Kopie bei.
Vorruhestandsgeld
Euro
Einkünfte aus Vermietung
und Verpachtung
Euro
Einkünfte aus Kapitalvermögen
Euro
Unterhaltszahlungen ohne
Zahlungen für Kinder
Euro
Beschäftigungsort
Sonstige Renten
(z. B. ausländische Rente,
private Lebensversicherung)
Euro
PLZ, Ort
Sozialhilfe
Euro
Pers.-Nr.
Sonstige Einnahmen
aus folgender Einnahmeart
Euro
Ich habe noch keine Abrechnung und reiche sie nach.
Name Dienststelle
Straße, Nr.
PLZ, Ort
Hinweis: Bitte füllen Sie auch den Punkt "Einnahmeverhältnisse" aus.
Ich leiste freiwilligen Wehrdienst/
Bundesfreiwilligendienst
Ich habe keine Einnahmen und bestreite meinen Lebensunterhalt durch
W000027
Beginn des Dienstes
Hinweis: Bitte fügen Sie einen Nachweis über Ihren Dienstbeginn bei.
Ich erhalte Arbeitsentgelt oder Sachbezüge.
Hinweis: Sofern wir Sie aufgrund Ihrer Angaben zukünftig freiwillig versichern, berechnen wir Ihre Beiträge prozentual aus
den beitragspflichtigen Einnahmen. Die Beiträge zahlen Sie
grundsätzlich selbst.
3 - 03.02.2016
W000027
Ergänzende Angaben
Ich bin Mutter/Vater eines Kindes/mehrerer Kinder.
Hinweis: Sofern Sie uns hierüber noch keinen Nachweis
vorgelegt haben, reichen Sie ihn bitte nach. Wir brauchen
diese Angabe, um den Beitrag zur Pflegeversicherung
korrekt zu berechnen.
Mein Ehegatte ist nicht gesetzlich krankenversichert
(z. B. nicht bei der Techniker Krankenkasse, AOK oder Betriebskrankenkasse).
Bei Fragen helfen Sie uns mit folgenden Angaben
Telefon
E-Mail
Datum
Unterschrift
W000027
Ihre persönlichen Daten (Sozialdaten) brauchen wir, um unsere
Aufgaben für Sie richtig zu erledigen. Die Rechtsgrundlage hierfür
ist § 284 Sozialgesetzbuch V (SGB V ) und § 94 Sozialgesetzbuch XI
(SGB XI).

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