Kommunales Center für Arbeit Jobcenter und Soziales Anstalt ö.R. des Main-Kinzig-Kreises Geschäftsbereich II – SGB XII Barbarossastraße 24 63571 Gelnhausen Antrag eingegangen am: _____________ Antrag registriert am: _____________ Antrag auf Weiterbewilligung der Leistungen nach dem SGB XII ab ___________________ sowie Überprüfung Ihrer wirtschaftlichen und persönlichen Verhältnisse Grundsicherung / Hilfe zum Lebensunterhalt Hilfe zur Pflege Krankenhilfe Andere ___________________ Bitte beantworten Sie alle Fragen. Streichen oder offene Fragen führen zu einer verzögerten Antragsbearbeitung. Aktenzeichen: ______________________________________________ I. Allgemeines Angaben zur Person des/ der Hilfesuchenden Familienname: Vorname(n): Geburtsdatum: Straße und Hausnummer: Postleitzahl, Wohnort: Telefonnummer, auch mobil: Seite 1 von 4 des Ehegatten oder des Lebensgefährten (auch wenn getrennt lebend, geschieden oder verstorben) Angaben zur Person des/ der Hilfesuchenden des Ehegatten oder des Lebensgefährten (auch wenn getrennt lebend, geschieden oder verstorben) ______________________ ______________________ Art der Aufenthaltsgenehmigung: bis: Bitte benennen Sie Ihre: Krankenkasse _________________________ ________________________ Versicherungsnummer _________________________ ________________________ Sozialversicherungsnummer _________________________ ________________________ Rentenversicherungsträger _________________________ ________________________ Rentenversicherungsnummer _________________________ ________________________ II. Gibt es Veränderungen bei der Feststellung einer Schwerbehinderung? Bitte fügen Sie den Feststellungsbescheid bzw. Schwerbehindertenausweis bei. III. Ja Nein Ja Grad der Behinderung: ______ Grad der Behinderung: ______ Merkzeichen:______________ Merkzeichen:______________ Gibt es Veränderungen in Ihren Kranken- / Rentenversicherungsverhältnissen? Bitte fügen Sie Änderungsmitteilungen bei. Welche Änderung? Nein Ja ________________________ Nein Ja ________________________ _________________________ _________________________ Ab wann? IV. Nein Gibt es Veränderungen in Ihren Einkommensverhältnissen? Nein Nein Ja, und zwar: Ja, und zwar: _________________________ _________________________ Bitte fügen Sie Nachweise und immer lückenlose Kontoauszüge der letzten 6 Monate bei. seit: _____________________ seit: _____________________ _________________________ _________________________ seit: _____________________ seit: _____________________ _________________________ _________________________ seit: _____________________ seit: _____________________ Seite 2 von 4 V. Gibt es Veränderungen in Ihren Vermögensverhältnissen? Nein Fügen Sie bitte Nachweise (z. B. Policen oder Verträge) und immer lückenlose Kontoauszüge der letzten 6 Monate bei. Nein Ja, und zwar: Ja, und zwar: _________________________ _________________________ seit: _____________________ seit: _____________________ _________________________ _________________________ seit: _____________________ seit: _____________________ _________________________ _________________________ seit: _____________________ seit: _____________________ VI. Gibt es Änderungen in Ihren Wohnverhältnissen? Sind Änderungen eingetreten oder geplant? Ist jemand hinzugekommen? Nein Ja, wann und wer? _____________________ Wird jemand ausziehen? Nein Ja, wann und wer? _____________________ Hat sich Ihre Miete geändert? Nein Ja, ich zahle seit: ___________ _________€ Bitte fügen Sie die letzte Nebenkostenabrechnung bzw. bei Eigenheimen die Abgabenbescheide bei. Wie viele Personen leben insgesamt in Ihrer Wohnung? VII. ______ Personen Gibt es sonstige Änderungen? Gibt es beispielsweise Veränderungen im gesundheitlichen Bereich? Erhalten Sie Leistungen der Pflegekasse? Seite 3 von 4 Gibt es Änderungen in der Vertretung, Bevollmächtigung oder Betreuung? Weitere Veränderungen? Ich/ Wir versichere/n, dass meine/ unsere vorstehenden Angaben wahr sind. Auf die Notwendigkeit, alle leistungserheblichen Tatsachen anzugeben (§ 60 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I) und auf die Erstattungspflicht für zu Unrecht erlangte Hilfe wurde/n ich/ wir hingewiesen. Mir/uns ist bekannt, dass ich/ wir jede Änderung der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse, vorübergehende Abwesenheit, Krankenhausaufenthalte, Kur usw., auch von Haushaltsangehörigen, unverzüglich und unaufgefordert dem Kommunalen Center für Arbeit -Jobcenter und Soziales- mitteilen muss/ müssen. Die Aufnahme jeder Arbeit werde/n ich/ wir vor Beginn der Tätigkeit ebenfalls anzeigen. Mir/ Uns ist bekannt, dass unrichtige oder unvollständige Angaben die zu einer unberechtigten Leistungsgewährung führen, strafrechtlich verfolgt werden können. Ich bin/ Wir sind damit einverstanden, dass meine/ unsere vorstehend erfassten personenbezogenen Daten in automatisierter Datenverarbeitung gespeichert werden. Ich/wir bin/sind mit der Weitergabe persönlicher Daten zur Prüfung eines ggf. alternativ bestehenden Anspruchs nach dem Sozialgesetzbuch II, eines Wohngeldanspruchs oder eines Anspruchs auf Kinderzuschlages an die jeweils zuständige Behörde einverstanden. Unterschriften: ________________________ Ort, Datum _________________________ Ort, Datum _______________________ Unterschrift Antragsteller/in bzw. gesetzlicher Vertreter _________________________ weitere Antragsteller/innen Seite 4 von 4
© Copyright 2024 ExpyDoc
