Techniker Krankenkasse
Fachzentrum Hilfsmittel
47046 Duisburg
Datenübermittlung an einen Hilfsmittellieferanten
Einwilligung
Ich bin damit einverstanden, dass die Techniker Krankenkasse einen ihrer Vertragspartner mit
der Lieferung der mir verordneten Hilfsmittel beauftragt. Meine dafür erforderlichen Daten und
die Hilfsmittelbescheinigung bzw. -verordnung dürfen an den Vertragspartner übermittelt werden.
Diese Einwilligung ist freiwillig und kann von mir jederzeit widerrufen werden. Sie gilt einmalig
für die anstehende Hilfsmittelversorgung.
Persönliche Angaben
Name
Vorname
Geburtsdatum
Tag / Monat / Jahr
Straße inkl. Hausnummer
PLZ, Ort
Telefon (freiwillige Angabe)
S000862
Datum

Tag Monat Jahr
Unterschrift

Die Regierungsbezirke in Bayern

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Patientenausdruck

SEPA-Lastschriftmandat (PDF, 69 KB )

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